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医院医保基金使用内部管理制度三

一、医保基金使用基本原则

(1)医保基金使用应遵循合法、合规、安全、高效的原则，确保基金的安全性和可持续性。具体而言，必须严格遵守国家关于医疗保险的相关法律法规和政策，确保基金的使用符合国家规定的用途和范围。

(2)医保基金的使用要坚持以人为本，优先保障参保人员的合法权益，确保基金使用与医疗服务需求相匹配，提高医疗服务的质量和效率。同时，要合理控制医疗费用，防止浪费和过度医疗现象的发生。

(3)医保基金的使用管理应建立健全内部控制体系，明确责任分工，确保基金使用的透明度和可追溯性。医疗机构应加强对医保基金使用的内部审计和监督，及时发现和纠正违规行为，确保基金使用的合规性和规范性。

二、医保基金使用审批程序

(1)医保基金使用审批程序首先从参保人员的就医行为开始，参保人在就诊前需选择符合条件的定点医疗机构，并在办理入院手续时提供有效医保凭证。根据相关统计数据，我国定点医疗机构数量已达数十万家，其中三级医院占比约20%，二级医院占比约50%，一级及以下医疗机构占比约30%。以某省为例，2019年全省医保基金支出中，门诊费用占比为40%，住院费用占比为60%。在实际案例中，某参保人员因急性阑尾炎入院治疗，其医疗费用总计2万元，其中医保报销1.4万元，个人自付0.6万元。

(2)医疗机构在接诊参保人员后，需对患者的诊疗项目、药品、耗材等进行审核，确保其符合医保支付范围。以某市为例，2018年该市医保支付范围内诊疗项目共计1000项，药品品种约2000种，耗材品种约3000种。在审批过程中，医疗机构需严格按照国家规定的报销比例和标准进行核算，如普通门诊报销比例为60%，住院费用报销比例为90%。若参保人员使用自费药品，则需自行承担药费。例如，某参保人员在住院期间使用了一款自费药品，价格为5000元，则该费用需由其个人承担。

(3)医保基金使用审批程序还涉及对医疗费用的结算和支付。医疗机构在为参保人员结算医疗费用时，需根据医保政策、药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准等进行审核，确保费用的准确性。据调查，我国医疗费用结算时间平均为7个工作日。在支付过程中，医保部门会对医疗机构提交的结算资料进行审核，确保基金使用的合规性。如发现违规行为，将依法追回违规资金，并追究相关责任人的法律责任。例如，某医疗机构在2018年因违规使用医保基金被追回资金200万元，并受到行政处罚。

三、医保基金使用监督管理

(1)医保基金使用监督管理是确保基金安全、合规使用的重要环节。我国医保基金监督管理体系包括医保行政部门、医保经办机构、医疗机构和社会监督等多个层面。据统计，2019年全国共开展医保基金专项检查3.5万次，涉及医疗机构近10万家，查处违规行为1.2万起，追回违规资金约15亿元。例如，某地医保部门在2018年对一家医院进行专项检查时，发现该院存在违规使用医保基金的行为，涉及金额达1000万元，随后对该医院进行了处罚。

(2)医保基金使用监督管理主要通过以下几种方式进行：一是日常监管，医保经办机构对医疗机构提交的医保费用结算单据进行审核，确保费用合规；二是专项检查，针对特定领域或问题进行深入调查；三是举报投诉处理，鼓励社会各界对医保基金违规行为进行举报。例如，某地医保部门在2019年收到一起举报，反映某医疗机构存在虚假报销行为，经调查核实，该医疗机构违规报销金额达50万元，医保部门已对该机构进行了处罚。

(3)医保基金使用监督管理还涉及到对违规行为的处罚和整改。根据我国相关法律法规，对违规使用医保基金的行为，医保部门可采取警告、罚款、暂停医保基金结算、取消定点医疗机构资格等处罚措施。同时，要求医疗机构进行整改，加强内部管理，提高服务质量。例如，某医疗机构因违规使用医保基金被罚款50万元，并被暂停医保基金结算3个月。在整改期间，该机构加强了医保基金使用管理，提高了医疗服务质量，最终恢复了医保基金结算资格。