广播电视作品扶持项目申报表.doc

附件1

广播电视作品扶持项目申报表

作品名称

作品类别

（广播/电视）

制作单位名称

（个人报送填个人）

作品时长（秒）

作者姓名

（最多填写5人，

将在证书上印制）

1.

2.

3.

4.

5.

作者职务

1.

2.

3.

4.

5.

作品是否使用

AI技术制作

作者身份证号

注：个人作品填写，单位作品无需填写

联系人姓名

联系人职务

联系人电话

1.

2.

作品完成日期

通信地址及邮编

版权声明

兹承诺拥有本作品版权。本作品未侵犯第三方的肖像、名誉、隐私等人身权益或著作权、商标权或其他知识产权。如出现问题，将退回对本作品的全部扶持资金和证书，并承担相关法律责任。

版权方签名（个人）

或盖章（单位）

年月日

制作单位意见

（个人报送无需填写）

盖章

年月日

省级广电主管部门（在京中央单位及其直属机构主管主办单位）意见

盖章

年月日

注：报名表信息将与证书信息相关联，请务必按照真实情况填写。