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常见医院感染存在问题01

一、医疗机构感染组织管理、监测监管

1、医疗机构成立医院感染管理委员会流于形式，临床科室、重点部门（手术室、ICU、消毒供应中心等）科主任、护士长非委员会成员，不符合卫健委《医院感染管理办法》要求；个别医疗机构的院领导非医院感染管理委员会成员，医院感染管理工作未能很好地开展；委员会成员发生变动，文件未及时进行调整，使医院感染管理工作无法安排和落实。未制定医院感染管理委员会、医院感染管理科（办公室）职责或职责不符合《医院感染管理办法》要求。

2、医院感染管理委员会未建立例会制度或仅有制度但落实不到位。未定期召开委员会工作会议，未能及时研究、协调和解决医院感染管理工作中存在的问题，未能真正发挥委员会的决策作用；少数医疗机构的医院感染管理委员会自成立以来从未召开会议。

3、医疗机构未能按照《医院感染管理办法》要求100张床位以上医疗机构设立独立的医院感染管理科（办公室），未能出示科室独立的正式文件，而实际为分别隶属护理部、医务科或预防保健科等，削弱了医院感染管理工作的力度；

4、个别医疗机构至今未建立医院感染管理组织机构，未配备专职人员，也未开展医院感染管理的各项工作；个别医疗机构的医院感染管理科（办公室）主任身兼数职，或科主任非医、护、技专业人员，不符合卫健委“医院感染控制质量管理评价标准”中，医院感染管理科主任须由经过一定医院感染控制知识培训的医院感染管理学科带头人担任的要求。

5、部分医疗机构未按照《医院感染管理办法》要求做到200～250张病床配备一名专职人员，或部分专职人员身兼数职，同时监管传染病疫情上报、预防保健、护理病历质量检查等工作，无法保质、保量完成医院感染管理各项工作。少数医疗机构由非检验专业的人员负责完成微生物检测的工作，属超执业范围工作，无法保证检测质量。

6、多数医疗机构未能按照《医院感染管理办法》等有关法规、规范要求，及时修订和完善本单位的医院感染管理、消毒隔离及重点部门的规章制度，不便于执行和督导。少数医疗机构的重点部门医院感染管理制度、消毒隔离制度，不符合部门特点或实施特殊管理的要求。

7、多数医疗机构开展了医院感染发病率监测，有资料、有分析，但感染率偏低，与医疗机构的规模不相符；监测数据汇总、反馈、评估等资料过于简单、无内涵，缺乏相关数据，未将相关信息反馈至临床科室。

8、医院感染病例有漏报现象，随机抽查运行病历发现临床科室的医院感染病例未及时上报。医院感染管理科不能按照《医院感染管理办法》要求开展前瞻性监测工作，监测数据及汇总滞后，不能及时为临床提供准确、可靠的监测数据；医院感染发病率监测仍以回顾性调查为主，或至今未开展医院感染发病率监测工作，或暂停已开展多年的监测工作。

二、消毒、灭菌效果监测：

1、洁净手术室空气含菌量监测、各种灭菌器生物检测方法不正确，虽开展了手卫生、消毒灭菌效果监测，但部分检验报告单为数据的简单罗列，未对检测结果进行汇总、分析及反馈；

2、报告结果合格率偏高，与实际情况不相符，疑与采样、检验方法不正确、不规范、临床科室不知道监测采样的时间和方法等有关；

――对于检测结果不达标者未及时追溯查找原因，并采取有效的干预措施及效果评价；

3、对使用的灭菌器、被灭菌物品及器具未按照有关规范要求定期进行生物监测及灭菌物含菌量监测；

4、医疗机构的监测报告为迎接上级卫生行政部门检查的补遗报告，临床科室或医院感染管理科（办公室）自填报告单，签名者不属实等，失去了监测的实际意义；

5、检验报告单缺乏真实性，计量单位错误，无采样者及复核者签名；

6、连续多年未定期进行消毒、灭菌效果及环境卫生学相关项目的监测，不能及时发现潜在的感染因素和流行趋势等问题；

7、由于监测工作的不规范，失去了开展监测工作的实际意义，既不能保证监测工作质量，同时也增加了本不应该承担的医疗风险和责任。