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感术行动专项实施方案

根据国家卫健委《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》和《手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）》《“夯实围术期感染防控，保障手术质量安全”专项行动(“感术”行动）实施方案》等文件要求，为贯彻落实我院手术质量安全能力提升，聚焦围术期重点环节，夯实感染防控措施，实现关口前移，保障手术质量安全，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，特制定本实施方案。

一、实施目标

坚持预防为主、防治结合、综合施策原则,防范手术患者围术期医院感染风险，通过进一步完善手术相关感染防控质量安全管理体系和管理机制，以监测为抓手，提高手术相关医院感染管理的精细化、科学化、规范化水平。到2025年末，达到各项指标持续向好的目标。

二、组织管理（“感术”行动工作组）

为加强协同管理，成立“感术”行动工作组，人员构成包含院感、医务、护理、药学、麻醉、信息和手术科室等部门。

组长：XX（感控主管院长）

副组长：XXX（感控科主任）

成员：

XXX(医务部主任）?XXX(护理部主任）?XXX(手术室护士长）

XXX(药学部主任）?XXX(麻醉科主任）?XXX(普外科护士长）

XXX(信息科主任）?XXX(普外科主任）?XXX(脑外科护士长）

XXX(妇产科主任）?XXX(脑外科主任）?XXX(妇产科护士长）

……

下设办公室：感控科办公室秘书：XXX（感控科副主任或骨干）

三、各部门职责

（1）感控科。

感控科牵头负责落实“感术”行动，协调相关科室制定围术期感染防控方案和培训计划，及时开展围术期感染防控知识培训和提供技术指导；监测“感术”行动监测各项指标数据变化，每月收集6项监测数据并进行数据分析、将分析结果反馈给管理小组及手术科室；对于检测中感染病例，组织联席会议，共同分析感染原因，制定对应措施，并继续监测数据变化；协助和督促外科团队采取基于循证依据的干预措施实现持续改进，减少围术期医院感染的发生。

（2）医务科。

医务管理部门负责将“感术”行动纳入提升医疗质量工作统筹管理。

将围术期感染防控相关措施落实情况纳入医疗质量过程管理，加强手术质量安全相关管理制度落实，减少手术并发症发生。

发生手术相关感染时，负责组织临床医生认真分析感染原因，找到感染的危险因素，尤其医生自身操作方面因素（如，外科手消毒是否规范、术中无菌操作、术后换药环境及操作规范，抗菌药物使用是否规范），负责培训考核临床医生“感术”相关内容，包括

①无菌操作规范，包括术中、术后换药等无菌操作。

②围手术期抗菌药物预防性应用原则，包括用药时机、品种选择、24小时停药。

③手术相关感染的诊断、上报。包括手术切口分类、手术切口感染诊断、术后肺炎感染诊断，及时发现，及时上报。

④皮肤准备要求。

（3）护理部。

护理部门负责规范护士对患者皮肤准备的操作；核查术前皮肤准备情况；加强对患者术前、术后指导；做好围术期抗菌药物管理和体温管理；对于存在术后肺炎感染风险的患者做好体位管理、口腔护理、早期活动等预防措施管理；以精细化护理管理为保障，促进手术患者快速康复。

具体工作包含且不限于。抽查术前皮肤准备合格率数据真实性；去毛工具的选择是否规范，是否及时消毒；术前皮肤准备时间是否符合要求；手术后呼吸道管理措施是否落实到位。发生手术相关感染时，负责组织相关护理人员认真分析感染原因，找到感染的危险因素，尤其护士自身操作方面因素

（4）药剂科。

药事管理部门负责指导临床合理使用抗菌药物；做好围术期抗菌药物使用点评与干预，特别是重点点评抗菌药物使用指征、给药时机、使用疗程、给药途径等；对围术期抗菌药物使用管理逐步实行前置审核，提高围术期抗菌药物使用的合理性。

（5）信息科。

我院信息管理部门需为“感术”行动监测指标提供必要的信息化监测技术支持；协助开展术前皮肤准备、抗菌药物使用等信息化管理，实现相关数据采集、分析、治疗评价等，保障工作效率和数据质量。

（6）各手术相关科室。

严格按照“感术”行动要求规范各项诊疗操作；积极主动参加“感术”行动相关培训并普及到每一位工作人员；术前按照手术风险评估表要求的内容认真填写，对于能够避免的风险一定要做到及时消除，达到感染风险最低化；当发生手术相关感染时，应按照行动小组的要求尽早进行感染因素分析，制定对应措施。具体评估表见附表1。

四、指标任务

（一）完成性指标

1.术前皮肤准备合格率：术前皮肤准备合格的例次数占同期住院患者手术例次数的比例。

计算方法：术前皮肤准备合格率=术前皮肤准备合格的例次数/同期住院患者手术例次数×100%

指标说明：

（1）该指标分两项指标分别统计：①皮肤清洁合格率=术前皮肤清洁合格的例次数/同期住院患者手术例次数。②去除毛发正确率=术前去除毛发正确的例次数/同期执行去除毛发例次数。

（2）手术需满足以下两