手术室三方核查表.docxVIP

***人民医院

手术安全核查记录单

姓名：年龄：性别：?男?女病区：床号：住院号：

日期：年月日手术间：麻醉方式：?择期手术?急诊手术

手术名称：

麻醉实施前

手术开始前

患者离开手术室

患者姓名、性别、年龄正确：

是?否?

手术方式确认：是?否?

手术部位与标识正确：是?否?

手术知情同意：是?否?

麻醉知情同意：是?否?

麻醉方式确认：是?否?

麻醉设备安全检查完成：

是?否?

皮肤是否完整：是?否?

术野皮肤准备正确：是?否?

静脉通道建立完成：是?否?

患者是否有过敏史：是?否?

抗菌药物皮试结果：是?否?

术前备血：是?否?

假体：是?否?

体内植入物：是?否?

影像学资料：是?否?

其他：

患者姓名、性别、年龄正确：

是?否?

手术方式确认：是?否?

手术部位与标识确认：

是?否?

手术、麻醉风险预警：

手术医师陈述：

预计手术时间?

预计失血量?

手术关注点?

其它?

麻醉医师陈述：

麻醉关注点?

其它?

手术护士陈述：

物品灭菌合格?

仪器设备?

术前术中特殊用药情况?

其它?

需要相关影响资料：

是?否?

其他：

患者姓名、性别、年龄正确：

是?否?

实际手术方式确认：是?否?

手术用药、输血和核查：

是?否?

手术用物清点正确：是?否?

手术标本确认：是?否?

皮肤是否完整：是?否?

各种管路：

中心静脉通路?

静脉通路?

气管插管?

伤口引流?

胃管?

尿管?

其他?

患者去向：

恢复室?

病房?

IUC病房?

急诊?

离院?

其他：

手术医师签名：

麻醉医师签名：

手术室护士签名：

手术医师签名：

麻醉医师签名：

手术室护士签名：

手术医师签名：

麻醉医师签名：

手术室护士签名：