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胸外科电子病历质量控制和管理中国专家共识（2024版）

关键词：电子病历；胸外科；质量控制；人工智能；专家共识

摘要

电子病历的应用是现代医疗信息化的重要组成部分，也是提升医疗质量和安全性的关键环节。制定规范、标准的胸外科电子病历有利于规范诊疗流程、提高医疗效率、提升医疗质量、更好地保障患者安全；有利于标准化、结构化数据的采集和运用，推动临床决策和人工智能运用以及临床专科专病中心的建设。中国医师协会胸外科医师分会、海峡两岸医药卫生交流协会胸外科专业委员会、吴阶平医学基金会肺癌专业委员会、浙江省医师协会胸外科医师分会和福建省医师协会胸外科医师分会在充分考虑相关国家政策要求、信息标准以及临床应用实践难点、痛点和最新研究成果的基础上，探索电子病历创新路径；经过多方、多轮次专业的讨论、调研，制定《胸外科电子病历质量控制和管理中国专家共识（2024版）》，旨在为我国广大胸外科医师、信息从业人员提供住院电子病历建设和应用参考，促进胸外科领域信息化水平和医疗水平不断提升，助力健康中国建设。

1、背景概述

1.1电子病历的基本概念

电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统[1]。

近年来，有关部门相继出台了《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》（国卫办医发〔2018〕20号）[2]、《电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）》《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》（国卫办医函〔2018〕1079号）[3]和《电子病历系统应用水平分级评价工作规程和专家管理办法》（国卫医研函〔2021〕7号）[4]等一系列政策，推进了我国电子病历的建设和发展。

1.2胸外科电子病历建设的必要性

胸外科作为专科化程度较高的科室，其住院患者病情复杂、手术风险高、术后管理要求严格，对电子病历的需求尤为迫切。形成统一规范专科住院电子病历的共识，能够规范诊疗流程，确保各个环节的信息记录完整、准确，提高临床工作效率和医疗质量；可简化病历书写流程、减少医务人员的工作负担、提升病历产出效率，从而使医护人员能够有更多的时间和精力专注于患者诊疗和护理；规范的电子病历系统可以全面记录患者病情、诊疗经过和术后管理等信息，有助于提高术后恢复和并发症监测的质量、减少医疗风险、确保患者的诊疗安全。采用标准化、结构化的胸外科电子病历，有利于高质量数据的采集和运用、支撑临床决策、提升医疗服务的精准度和科学性[5]。通过信息标准化和共享互通，有利于全国性胸部疾病大数据平台建设，推动胸外科专病中心或专科联盟建设，提高我国胸部疾病诊疗的整体水平和国际影响，为后期人工智能（artificialintelligence，AI）产品的转化应用奠定基础[6]。

1.3胸外科电子病历国内发展现状

随着信息技术的快速发展，尤其是数据库技术、云计算和移动互联网的广泛应用，胸外科电子病历系统也进入技术进步阶段，现阶段我国大型医院的胸外科普遍都建设有专科病历系统，开始进入“以电子病历为核心”的功能整合，典型特征是从传统病历到全电子病历，系统从分散存储到整合共享，功能也得到了显著扩展和集成，包括融合电子处方、医嘱管理、影像存储和传输系统、实验室信息系统等。随着系统功能的不断完善、数据采集的便捷性提升以及数据标准的逐步统一，一些医疗机构通过整合临床数据，逐步向智能电子病历过渡，系统集成有AI辅助肺癌诊断[7-9]，采用深度学习技术，应用AI对CT图片进行识别，提高肺癌筛查和诊断效率[10]。一些医疗机构建立优化决策树模型，能够适用于肺癌早期辅助诊断，挖掘肺癌与电子病历中的发病症状、试验数据之间的潜在联系，适用于肺癌临床诊疗[11]；建设基于电子病历数据的胸外科肺癌临床数据库、食管癌临床数据库以及基于电子病历数据开展的疾病预后预测模型[12]和流行病学特征差异分析[13]。一些智能系统还包括全面的患者管理和追踪功能，通过数据分析预测患者的风险和转归，提升患者管理的效率和质量。

1.4胸外科电子病历国外发展现状

国外一些医疗机构的胸外科电子病历借助系统性电子病历信息完整度和信息能力，进行一些专科性的深化研究和探索。美国胸外科医师协会普胸外科手术数据库（GeneralThoracicSurgeryDatabase，GTSD）利用胸外科电子病历信息，建设为全球最大、资料最详实的胸外科手术数据库，通过对2002年成立以来超过283个参与机构和近62万次手术的数据进行高质量研究，为参与机构提供研究报告，用于基准比较，并且提供质量改进建议，支持实时数据访问和分析，确实