神经系统疾病诊治体会.ppt

睁眼时可使手足的运动失调减轻，而在暗室内或闭眼时加重01特征是无眼震及构音障碍，病变多在脊髓后束或周围神经02只有深感觉障碍时考虑病变在脊髓后束，全感觉障碍时首先考虑病变在周围神经03深感觉障碍特征是起立或步行时平衡障碍，向横的方向偏位不出现构音障碍或四肢协调运动障碍特征是眩晕感和快相向病侧方向的旋转性眼震前庭神经障碍病因诊断PART401脑血管病为代表02突然发病03症状迅速完成血管性01即使核下性障碍，也少引起包括触觉在内的半侧颜面的全感觉低下（如出现则是三叉神经节中枢侧的损害），考虑也为功能性所致02如器质性损害，会看到角膜反射减弱（用棉线轻触角膜正常时出现反射性闭眼）03多伴三叉神经损害（因巽突肌麻痹，张口时下颌偏向患者）04如没有这些症状应判断为功能性所致功能性和器质性损害球麻痹时舌、软鄂运动麻痹所致的咽下困难、构音障碍，应鉴别核上性还是核下性球麻痹1有舌肌萎缩或者肌纤维震颤为核下性球麻痹，但有时也不出现2此时有鉴别意义的是下鄂反射（让患者轻微张口轻叩下鄂中央处出现下鄂上抬）、口轮匝肌反射，如阳性（亢进）考虑假性球麻痹3假性球麻痹三、从反射来

推测病变部位上肢要检查肱二、肱三头肌反射01下肢要检查膝反射、踝反射02腱反射（深反射）亢进，意味反射弧上位即脑或脊髓的锥体束受到损害03反射消失是反射弧本身的损害，即意味形成反射弧的感觉神经、脊髓前角细胞、运动神经的任何一处受到损害04四肢的反射亢进时，病理时，病理反射或正常时并不出现的腱反射呈阳性时判定为锥体束受到损害01如不是这样应认为属于生理范围内的反射亢进02A腹部反射有腹壁反射和腹肌反射，以前者更重要，诊察时只检查腹壁反射也可以B腹壁反射是浅反射，只有消失才有病理意义（亢进无意义）C腹肌反射是深部腱反射，正常时不出现，锥体束受累时出现腹部反射不仅锥体束受累时引起腹壁反射消失，有时反射弧的损害也可引起消失1但下肢的腱反射亢进或出现腹肌反射时，或同侧的上、中、下腹壁反射均为阴性时，应考虑为锥体束受累所致2腹壁反射阴性时四肢腱反射出现亢进应判定为病理性3颅神经中下颌反射、口轮匝肌反射很重要，必须检查01特别是皮质脑桥束受累时亢进02正常人口轮匝肌反射阴性，但下颌反射为阳性03颜面的反射两侧的皮质脑桥束受累时才出现下颌反射的亢进、发音、吞咽困难，并存在下颌反射亢进时提示为假性球麻痹因口轮匝肌反射在面神经核上瘫时出现，故对与周围性面神经麻痹的鉴别有用测周围神经损害的病变部位PART1周围神经损害称为神经炎或神经病，多用后一名称感觉低下称感觉减退，自发性的异常感觉称感觉迟钝，因触觉诱发的异常感觉称感觉异常主诉手足麻木或肌力低下的患者，必定会考虑周围神经损害周围神经损害01单一神经皮肤感觉支配区的障碍诊断为单神经炎02复数神经支配区的障碍诊断为多发单神经炎03单神经炎的原因以外伤性和绞扼性（压迫）最常见与周围神经皮肤支配区一致的全感觉障碍单神经炎中以腕管综合症（正中神经损害）最常见，多合并打字员等职业性或类风关、粘液水肿多发单神经炎多由胶原病特别是结节性多发动脉炎等炎症性疾病所致，需检查自身抗体腕管综合症由脊髓近旁的周围神经（神经根）的损害所致，称为神经根炎0102神经根损害特别在高龄人中多见，椎间盘脱出或变形性脊椎病（颈椎病等）所致的直接压迫是常见原因节段性的全感觉障碍21称手套袜子型的感觉障碍，由多发神经炎所致这样的手套袜子型的感觉障碍在脊髓损害时也可引起，鉴别时可参考腱反射，周围神经损害时腱反射必消失，脊髓损害多亢进这样的感觉障碍，再有直腿抬高试验征阳性，则神经根也受到损害可诊断为多发根神经炎3四肢或双下肢对称性全感觉障碍周围神经损害不引起半身感觉障碍病变位置在高位颈髓以上水平的中枢神经节段性的仅痛、温觉障碍、此型感觉障碍，是脊髓中央灰质的痛、温觉通路受损时引起，不是周围神经损害所致030201半身性感觉障碍分为单神经炎型、多发单神经炎型、多发神经炎型及神经根炎型不仅周围神经损害，脑脊髓锥体束的损害、肌疾病、神经肌肉接头部疾病（重症肌无力）也可引起运动麻痹，必须鉴别壹贰周围神经损害所致的运动麻痹锥体束损害所致的运动麻痹不引起肌肉萎缩，是痉挛性麻痹，腱反射亢进和病理反射阳性是鉴别点01肌肉疾病所致的运动麻痹，无感觉障碍、多数近端肌肉受累重、伴血清CK上升是鉴别点02肌肉病中除多发性肌炎和周期性麻痹外，可见到肌肉萎缩，但通常腱反射存在，也可用来鉴别03锥体束损害周围神经损害所致运动麻痹的特征是伴有肌萎缩的驰缓性麻痹、感觉障碍和腱反射消失、远