心室电风暴的治疗策略_曲秀芬.ppt

心室电风暴的治疗策略;引言;典型病例分析及启示;心电图

V1-V3呈rS，V4呈Rs，无病理q波，ST-T无明显改变，QT间期0.34s。

;胸部X片

肺部淤血，右侧胸腔积液，心影略大。

心脏彩超

左室壁心肌节段性运动减弱，LA47mm，LV58mm，RA38mm，RV37mm，EF47%。;入院初步诊断：;病人入院后即给予扩冠、抗凝、抗血小板、抗炎、抗心衰等对症治疗。;6月27日（24h动态心电图监测期间）22：00再次出现意识丧失，心跳呼吸停止，给予非同步直流电击除颤（300WJ）一次，心跳、呼吸及意识恢复。

生化检查cTNI0.25ng/L,K3.73mmol/L,Na144.8mmol/L,Cl104.5mmol/L,Ca2.33mmol/L

动态心电图：QT间期延长（），心律失常见下页。

因经济问题病人家属拒绝治疗，自行离院。

;Holter监测;室速/室扑/室颤1;室速/室扑/室颤2;本例病人的启示;

;本例病人的启示;

;RonT致室速;室早伴墓碑样ST改变;室早伴墓碑样ST改变致室速;Niagara样T波、T波电交替;病例2（哈医大一院病例）;心电图：窦性心律，左前分支传导阻滞，Ⅰ、avLT波倒置，V1-V4呈QS型，ST段抬高，T波倒置;入院初步诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病

亚急性心肌梗死

左心衰

病人入院后即给予扩冠、抗凝、抗血小板、抗心衰等治疗;2007年11月8日因与家人争执后突然出现阿-斯发作，意识丧失，四肢抽搐。心电监护示室速。立即给予直流电复律，急检心肌酶、离子。心肌酶在正常范围，血钾：3.0mmol/L，给予氯化钾静脉滴注。;;;室速反复发作，电击后窦律不能维持，甚至电击亦不能转复，除颤达48次。给予利多卡因、可达龙反复静推。利多卡因剂量累计达300mg,可达龙剂量累计达450mg仍不能控制室速发作。静推倍他乐克10mg静推后室速发作明显减少，予苯妥英钠100mg静推后室速终止。;同时积极治疗心肌缺血，改善心功能。给予消心痛静点，阿司匹林、波立维、立普妥口服。低分子肝素皮下注射。西地兰、速尿静脉推注，并静脉补充氯化钾、硫酸镁，使血钾维持在4.0mmol/L以上。

针对患者存在的焦虑状态给予安定20毫克静脉推注。

从出院随访至今未发生室速、室颤。;（一）心室电风暴的治疗应是一套综合方案，包括：1.基础疾病和促发因素的治疗；2.抗心??失常药物治疗；3抗心律失常的非药物治疗;;本例患者的交感风暴发生于情绪激动之后，Kubzansky等研究发现，抑郁、悲观、绝望、焦虑、愤怒等五大负性心理状态，可能发生心血管事件。

德国Hofmann等研究发现焦虑和惊恐可引起致死性心律失常。

;2.患者血钾降低，发病时血钾3.0mmol/L，但发病前饮食正常，无摄入不足的原因。考虑为交感神经兴奋，β2受体兴奋，使钾离子进入细胞内，造成低血钾，促进心律失常的发生。

因此，在治疗电风暴的过程中应注意离子紊乱，尤其是低钾、低镁的情况，及时补充离子。;（二）心律失常的治疗策略;1.本例患者的抗心律失常治疗;β受体阻滞剂治疗心律失常的机制有如下方面:

（1）兼有阻断钠、钾、钙三种离子通道作用。

（2）中枢性抗心律失常作用。

（3）抗心室颤动(简称室颤),降低猝死

（4）迅速对抗或逆转交感神经的过度兴奋,使内环境趋于稳定,并使原来无效的抗心律失常药物的作用恢复,使危重病人“起死回生”。

（5）兼有治标又治本的作用：心肌缺血、心衰恶化、高血压等常是心律失常发生的原因,β受体阻滞剂对这些原因及引发的心律失常兼有治疗作用。;;;++=;2.非药物治疗;病例3（哈医大一院病例）;;使用倍他乐克后窦性心率减慢，40-42次/分。此时室速虽然一度终止，但室早增多，频发室早再度诱发室速。为保证用药安全，紧急安置临时起搏器，频率设置在60次/分。自从安置临时起搏器后未再发生室速。11月2日冠脉造影：LCX远段多处50%狭窄，TIMI血流III级。;向家属交代ICD治疗事宜，但家属因经济原因拒绝植入ICD仅同意起搏器治疗。于11月5日植入双腔起搏器。随访至今无室速发作。;;起搏治疗预防电风暴

1985年Denker首先应用动物试验的方法证实了长短周期现象在室速诱发中的作用。Rosenfeld进一步在人体的实验证实了这一结论。;恶性心律失常的发生与下列因素有关：;因此在起搏器治疗时，稍快的心室起搏消除这种长短周期现象，因而可预防和治疗这种恶性心律失常。;病例4;

患者无胸痛、呼吸困难等症状。心电图示：胸