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抢救记录书写及模板示例
一、基本信息的填写
1、患者信息：准确记录患者的姓名、性别、年龄、病历号、床号等基本信息。
2、抢救时间：详细记录抢救开始和结束的具体时间，包括年、月、日、时、分。
3、抢救地点：明确记录抢救发生的科室或病房。
4、抢救人员：列出参与抢救的医生、护士及其他医疗人员的姓名和职称。
二、病情变化的描述
1、主诉：简要记录患者或家属的主诉，如“突发呼吸困难”、“意识丧失”等。
2、现病史：详细描述患者发病的过程、症状表现以及任何与抢救相关的既往病史。
3、体查：记录抢救时的生命体征（如体温、脉搏、呼吸、血压）、意识状态、瞳孔变化等关键体征。
三、抢救措施的记录
1、初步诊断：基于患者的症状和体征，提出初步的抢救诊断。
2、抢救步骤：按照时间顺序详细记录采取的抢救措施，包括心肺复苏、给药（包括药物名称、剂量、给药途径）、气管插管、电击除颤等。
3、辅助检查：记录抢救过程中进行的任何辅助检查及其结果，如心电图、血气分析等。
4、病情变化：记录抢救过程中患者的病情变化，如生命体征的改善或恶化。
四、抢救结果的评估与记录
1、评估抢救结果在抢救记录中，评估抢救结果是至关重要的环节。它不仅反映了抢救措施的有效性，还为后续的医疗决策提供了重要依据。以下是对抢救结果进行评估的几个方面：
（1）生命体征的稳定情况①心率与血压：记录抢救后患者的心率和血压是否恢复正常或趋于稳定。若患者心率和血压无法测出，应记录为“测不出”，而非“零”，因为监护仪上通常不会显示为零。②呼吸：评估患者的呼吸是否恢复自主、平稳，以及呼吸频率是否在正常范围内。③意识状态：观察患者的意识是否清醒，能否正确回答问题和进行简单的指令操作。
（2）病情改善程度①症状缓解：记录抢救后患者的主要症状是否得到缓解，如呼吸困难、胸痛、意识丧失等。②体征变化：评估患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的改善情况，以及瞳孔、皮肤颜色等体征的变化。
（3）抢救措施的效果①药物效果：记录抢救过程中使用的药物及其效果，如是否成功控制了病情、是否产生了不良反应等。②急救措施：评估心肺复苏、气管插管、电击除颤等急救措施的有效性，以及是否达到了预期的抢救效果。
2、结果记录
（1）抢救成功：如抢救成功，记录患者生命体征的稳定情况、意识状态的恢复等。（2）抢救失败：如抢救失败，记录患者死亡的时间、原因以及家属的告知情况。（3）后续治疗计划：根据抢救结果，提出后续的治疗或护理计划。
五、注意事项
1、及时性：抢救记录应在抢救结束后立即完成，确保信息的准确性和时效性。
2、准确性：记录应准确无误，避免使用模糊或不确定的词语。
3、完整性：记录应全面覆盖抢救过程中的所有关键信息，避免遗漏。
4、客观性：记录应客观反映抢救过程，避免主观臆断或夸大其词。
5、保密性：抢救记录涉及患者隐私，应妥善保管，避免泄露。
六、审核与签字
抢救记录完成后，应由参与抢救的负责人进行审核，确保其准确性和完整性。审核无误后，由记录者和审核者签字确认。
七、抢救记录示例
抢救记录模板范文
患者姓名：XXX
性别：男
年龄：XX岁
住院号：XXX
入院时间：XX年XX月XX日
抢救时间：XX年XX月XX日
主治医师：XXX
抢救人员：XXX、XXX、XXX
一、抢救过程描述
1.抢救前情况描述：患者于XX年XX月XX日XX时XX分入院，主诉XXX，伴XXX。查体：XXX，XXX。入院后立即转入抢救室。
2.抢救过程：XX年XX月XX日XX时XX分：患者心动过缓，血压下降，紧急启动心肺复苏措施，同时给予血管活性药物。XX年XX月XX日XX时XX分：患者血压继续下降，强行开放气道，进行气管插管，辅助通气。XX年XX月XX日XX时XX分：患者心跳逐渐恢复，血压有所上升，继续输液输血，监护生命体征。XX年XX月XX日XX时XX分：患者咳嗽大量血液，急诊进行胃镜检查，发现消化道出血，立即止血治疗。XX年XX月XX日XX时XX分：患者生命体征趋于稳定，转入重症监护室继续观察治疗。
3.抢救结果：患者心跳恢复正常，血压稳定，生命体征逐渐恢复平稳。经过全体医护人员的共同努力，成功将患者从危急状态中抢救出来。
二、抢救后处理
1.继续监护：患者转入重症监护室继续监护治疗，定期观察生命体征变化，密切关注疾病的发展情况。
2.药物治疗：根据患者具体情况，调整药物治疗方案，保证患者获得有效、及时的治疗。
3.营养支持：给予患者充足的营养支持，促进身体恢复，提高免疫力，预防并发症的发生。
4.康复宣教：对患者及家属进行康复宣教，指导合理的康复训练和生活方式，促使患者早日康复出院。
三、其他事项
1.医嘱：继续密切监测患者的生命体征，随时调整治疗方案。保持室内空气流通，保持室温适宜。注意观察患者的精神状态，及时给予心理支持。防止交叉感染，保持病
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