患者自费药承诺书.docx

患者自费药承诺书

本人（承诺人）在此郑重承诺，将严格遵循以下事项：

1.承诺的具体事项：本人承诺在就医过程中，对于医生开具的自费药品，将严格按照医嘱购买和使用，不私自更改用药方案，不购买未经医生同意的替代药品。

2.承诺的时间范围：本承诺书自签署之日起生效，直至本人完成本次治疗周期，或直至医生宣布治疗结束。

3.承诺的具体措施：本人将采取以下措施以确保承诺的履行：

-严格按照医生开具的处方购买药品；

-按时按量服用药品，不擅自增减剂量；

-定期向医生反馈用药情况，及时沟通任何不适反应；

-妥善保管药品，防止药品过期或变质；

-遵守医院和药房的相关规定，不将药品转卖或转让给他人。

4.承诺的目的和意义：本人意识到，正确使用自费药品对于治疗的安全性和有效性至关重要。本人承诺遵守以上事项，旨在确保治疗的顺利进行，提高治疗效果，减少不必要的医疗风险，同时也是对医疗资源的合理利用和对医生专业判断的尊重。

5.承诺人的签名和日期：

承诺人签名：_________________

日期：____年__月__日

本人对以上承诺内容完全理解，并愿意承担因违反承诺而产生的一切后果。本承诺书一式两份，承诺人和医院各执一份，具有同等法律效力。