胫腓骨开放性骨折的治疗原则(余斌).pptVIP

尽早使用抗生素（3小时内）大量研究表明伤后超过3小时使用抗生素，感染率明显增加所有开放性骨折均应使用抗生素Gosselin的Cochrane系统评价认为：使用抗生素可有效降低开放性骨折的感染率。（且为A级证据）局部抗生素种类链珠带抗生素涂层的髓内钉胶原海绵含抗生素的骨替代材料优势局部浓度↑用量↓副作用↓全身+局部→感染率↓Ostermann的研究表明：全身+局部与单独全身相比，可将感染率从12%降至3.7%（P0.01）局部仅可作为全身的补充(不能替代)Cochrane系统评价:Ⅲ型骨折使用全身+局部明显降低感染率经典的“6小时原则”1898年由Friedrich提出（基于动物实验）少量的临床研究肯定更多的临床研究提出质疑Schenker的系统评价纳入16个研究，共3539例开放性骨折，并对各型骨折进行了亚组分析，认为6小时内与6小时后清创，感染率无统计学差异。清创-时机Friedrich,etal.ArchKlinChir,1898,57:288-310.SchenkerML,etal.JBJS(Am),2012,94:1057-1064.BritishOrthopaedicAssociation:Standarsforthemanagementofopenfracturesofthelowerlimb.尽早清创是基本原则（24小时内）以下情况应尽早清创伤口严重污染筋膜间隙综合症肢体缺血多发创伤建议：打破6小时束缚，更加关注全身状况、充分的准备、让有经验的高年资医生手术彻底清创是治疗成功的前提应由经验丰富的医师完成1先外后里，由浅入深清创顺序：皮肤皮下组织筋膜肌肉肌腱骨骼2合理使用止血带尽量避免，需要止血或良好的手术视野时使用3对清创效果存在质疑时应二期、三期清创不应盲目追求早期闭合伤口4任何情况下都应放置引流5彻底清除失活组织皮肤切除伤口边缘1-2mm肌腱功能必须的肌腱尽可能保留骨彻底清除死骨活力判断：边缘出血征有软组织附着且有出血的骨块可保留尽量保留骨膜肌肉坏死肌肉是细菌生长的主要营养来源坏死肌肉→厌氧菌感染↑清创原则“有疑问，清除掉”注意探查肌肉的深部情况警惕肌肉表面有活力而深部大量坏死以及肌肉脱套伤（解剖与机制）活力的判断，依照“4C”原则张力(consistency)颜色(color)收缩性(contractility)出血状态(capacitytobleed)清创彻底的标准－出血清创的重要环节应足量Ⅰ型3LⅡ型6LⅢ型9L动力冲洗系统低档或中档（14psi）增加压力可去除更多的碎屑和细菌，但压力过高将对骨及软组织产生破坏作用，延迟骨折愈合并增加感染风险脉冲冲洗尚存在争议谨慎使用尚无足够证据说明哪种添加剂最好-生理盐水终末固定Ⅰ、Ⅱ型（内固定）Ⅲ型（内固定或外固定）良好软组织覆盖（皮肤OR/AND肌肉）污染轻软组织覆盖延迟污染重复杂骨折（多节段骨缺损明显关节周围粉碎骨折）内固定外固定架临时固定（外固定架）牢固固定（不推荐牵引、石膏）考虑二次手术需要（跨越固定）外固定架→内固定（需注意可能增加感染风险）文献报道外固定架更换内固定后增加感染率（1.7%-66.7%），尤其是髓内钉骨折固定BhandariMGH,etal.JOrthopTrauma,2005,19:140-144.BhandariMGH,etal.JBJS(Br),2001,83:62-68.ClasperJC,etal.JInjury,2001,32:337-381.BritishOrthopaedicAssociation:St