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模板来自于*老年科护理查房2015.06.25许慧第一部分病例导入情景模拟下肢静脉血栓压疮肺部感染基本信息姓名：张凤兰性别：女年龄：81岁入院日期：入院诊断：1.左下肢静脉血栓形成；2.压疮；3.肺部感染；4.下肢动脉硬化伴斑块形成；5.脑动脉供血不足01040203入院方式：轮椅推入意识状态：清楚自主能力：完全不能自理患者于1月前左下肢外伤后未予治疗,一直卧床，20天前患者开始出现下肢浮肿，左下肢明显活动受限，疼痛明显，稍感头晕，无头痛，左上肢肢体明显活动障碍，无言语不清及口角歪斜，无饮水反呛及吞咽困难，无昏迷、抽搐，未予重视，下肢浮肿进一步加重，今天来我院求治。简要病史T:36.5℃，P:78次/分，R:24次/分，BP:125/79mmHg01右侧臀部可见5.3cm*10cmIII期压疮，有淡黄色脓性分泌物渗出伴有臭味。右侧髋部可见2.5cm*4.5cmII期压疮，肉芽组织呈鲜红色，无渗出。02右下肢轻度浮肿，左下肢重度浮肿，末梢循环差，左下肢活动受限，触痛，皮温增高，左下肢皮肤色素沉着，双侧下肢周径差＞1cm。03身体评估社会支持及心理评估家庭支持：一般经济支持：良好患者心理：痛苦貌、焦虑、恐慌实验室检查DX检查报告：左侧股骨粗隆间骨折1血管超声检查报告：双下肢动脉粥样硬化伴散在小斑块形成左侧髂外静脉、左下肢股总、股深、股浅、腘及部分胫后静脉血栓形成左下肢皮下软组织水肿。2血常规示中性粒细胞百分比79.8%↑，查超敏C反应蛋白23.19mg/L↑，二氧化碳32.1mmol/L↑，D-D二聚体5.58mg/L↑，N端脑利钠肽1340.0pg/ml↑。查肝肾功能、电解质、血糖、血凝分析、肌钙蛋白未见明显异常。3诊疗计划接诊医生：李前前一级护理，病重，吸氧、心电监护，给予心理护理，防坠床。完善相关检查：血常规、肝肾功能、电解质等。给予左氧沙星抗感染、氨溴索止咳化痰、依诺肝素抗凝、血塞通、舒血宁活血化瘀、奥美拉唑护胃、呋塞米利尿、营养支持对症处理。12345告知家人病情，感染进一步加重，并发呼吸、循环多器官衰竭潜在风险，家人表示理解已知，签知情同意书及病重通知单。请示上级医师指导诊疗。入院处置接诊护士：马春艳遵医嘱予一级护理病重，氧气2L/MIN吸入，心电监护应用，建立静脉通路，给予抗感染、止咳化痰、抗凝等对症处理，抽血完善相关检查。01压疮处给予换药护理，予气垫床应用，指导翻身拍背。02予左下肢给予抬高，指导家属勿按摩，禁热敷患肢。03加用床栏看护，防坠床防跌倒，告知家属留2人陪护，给予心理疏导，缓解紧张情绪，做好入院宣教，家属表示理解，积极配合治疗。04第二部分临床护理主要护理问题一疼痛、肿胀与深静脉回流受阻有关。疼痛、肿胀症状好转1、观察患者皮肤的温度、色泽、弹性和感觉，评估压痛的部位、程度和动脉搏动情况，及时记录和分析患肢肿胀情况，每天定时、定人、定部位测量下肢周径，做好记录并与前一天的数据对比。（来时右下肢轻度浮肿，左下肢重度浮肿，末梢循环差，左下肢活动受限，触痛，皮温较高，左下肢皮肤色素沉着，双侧下肢周径差＞1cm。）2、抬高患肢：用软枕垫于双下肢，高于心状水平面20~30cm，功能位摆放，禁忌按摩、禁忌冷热敷患肢，禁忌患侧输液，选择合适部位静脉穿刺，规范留置针使用。3、非药物措施：治疗时多与患者沟通，抚摸患者的手，鼓励家属多与患者交流，转移其注意力。4、遵医嘱给予活血化瘀等对症治疗。护理诊断护理目标护理措施主要护理问题一测量腿围抬高双下肢规范穿刺部位进行大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差＞1cm即考虑有临床意义。主要护理问题一护理评价。日期06.18192021222324左小腿围（CM）32.53232漏测313130左大腿围（CM）48.54848漏测474746.5右小腿围（CM）3130.530漏测292928右大腿围（CM）38.53837.5漏测373737护理评价主要护理问题一16~06.18疼痛评分4分,19~06.24疼痛评分2分左侧下肢皮肤温度逐渐