门诊病历培训规范.ppt

门诊病历书写基本规范培训

一、病历的概念

是医务人员对收集到的病人的资料(包括病史、查体、实验室检查、仪器检查、诊断及鉴别诊断、治疗、病程记录和护理记录等）加以归纳、整理及综合分析，按规定的格式和要求书写的病人医疗档案。

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病历是临床诊疗工作过程的全面记录.

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1.是患者诊断与治疗的重要文件及参考资料;

2.对医疗的作用：

（１）是医院管理、医疗质量和业务水平的反应；

（２）是衡量医师临床综合能力的一个依据；

３.是临床教学的最生动的“教材”；

４.是临床科学研究的主要素材；

５.是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据；

６.是医疗保险赔偿的主要依据。

三、病历书写的基本要求

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内容要真实,书写要及时内容的真实来源于:

认真而仔细的问诊;全面而细致的体格检查;客观而真实的记录;正确而科学的判断分析。

病历书写时间：

要按各种文件完成的时间要求记录：门诊病历即时完成；危重患者应在抢救结束后6h内完成；住院病历、入院记录24h内完成。修改病历应在72ｈ内完成。记录方法：2006-10-05，17；20（24h制和国际记录方式）

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主诉、现病史……初步诊断，书写格式均有要求；

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各种表格栏内及每张记录用纸必须按项认真填写;无内容者划“－”。

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检查单按日期分类贴好。

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一律采用中华人民共和国法定的计量单位。

格式要规范,项目要完整

No.3

描述要准确、精练,用词要恰当

语言要精练通顺，表达准确，层次清楚;2.使用通用的医学词汇和术语，避免用方言、土语;3.语句精炼、准确、通顺。4.患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。

即：文笔精炼，术语准确

No.2

No.1

一位数字用汉字，双位数字用阿拉伯数字填写。4.各项记录书写结束时应在右下角签名。

字迹要工整，签名要清晰

简化字——国家规定外文缩写——世界惯例

字迹整洁清晰，不超格，蓝黑墨水或碳素墨水书写，过敏药物名称用红笔记录，要求标点正确。

某些医疗活动中需要的“知情同意书”应有病人或法定代理人签名。5.疾病诊断及操作的名称书写及编码应符合《国际疾病分类要求》。

各级医师均应清晰签署全名，以示负责。

审阅要严格，修改要规范

实习医师、毕业后第一年住院医师（试用期）、进修医师书写的病历需经有执业资格的上级医师审阅、修改并签名。修改病历应在72ｈ内完成。签名方式:

错字处理正确。禁忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴重写：每页修改3～5处或一处修改过多时。

增强法律意识，尊重患者权利病例中应体现患者的知情权和选择权。

四、门诊（急诊）病历

病历书写中常见错误

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内容不完整

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书写不规范

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资料不真实

04

记录不及时

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其他：字迹潦草，错别字、用词不达意等

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五、中医门诊病历书写规范

STEP01

STEP02

姓名：性别：年龄：

科别：＿年＿月＿日（一般信息按门诊通用病历要求填写）

既往史：必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。

03

病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况，诊治经过。

02

主诉：病人最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。

01

体格检查：（包括望、闻、切诊内容）

01

与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等。

02

舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）。

03

脉象（两周岁以下小儿需察食指络脉）。

04

实验室检查及特殊检查结果。

01

辨证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。

02

诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。可写疑似诊断，但门诊三次，仍未确诊者，应请上级医师会诊，协助诊断。

治法：根据辨证写出指导用药的理法。

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中医治疗：1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟方名

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或标示“自拟方”字样。

3

药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量

4

“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。

5

中成药

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非药物疗法

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医嘱：进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议等。

医师签名（盖章）：×××初诊记录

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