脑卒中及监护护理.ppt

临床观察与护理—瞳孔变化1病灶侧瞳孔缩小-继而瞳孔扩大脑疝早期瞳缩小光反应迟钝桥脑或脑室、蛛网膜下腔出血2双瞳时大时小不定脑干损伤01一侧瞳孔扩大中脑受压双侧瞳孔扩大对光反应消失脑干缺氧和脑疝晚期01临床观察与护理—瞳孔变化01膀胱的护理01肠道的护理02预防跌到03感觉缺失04急性ICP增高05脑疝06意识障碍07瞳孔的观察08√生命体征监护09预防并发症10水电解质紊乱11卧位与活动12临床观察与护理脉搏速率和节律，脉搏宏大有力变慢→颅内压增高1呼吸速率和型态，呼吸慢而深→颅内压增高2血压血压和脉压差，血压高脉压差增大→颅内压增高3体温不升、低热或过高临床观察与护理—生命体征01吸收热加强生活护理，不需特殊处理02感染热查找部位做细菌培养03应用抗生素治疗04采取相应的措施05中枢热物理降温和氧气吸入06以减少脑细胞耗氧量07包括酒精擦浴08头置冰袋或冰帽09(缺血性脑血管病禁用）临床观察与护理—高热动脉舒张压17.3kpa（130）收缩压29.3Kpa（220）药物调整压宁定排除影响血压增高的因素123临床观察与护理--血压logo临床观察与护理--血压排除影响血压增高的因素呕吐、舌后坠时气道受阻尿滁留而导致的膀胱内压上升兴奋活动、用力排便、剧烈的体位变换对策：体位清除呼吸道分泌物气管切开1临床观察与护理--呼吸2观察：缺氧状态3logo多参数监护仪---监测生命体征体温:皮肤传感器心率、脉搏、心电图同时显示呼吸:功能和异常呼吸型态判断血压:不受周围动脉舒缩的影响PETCO2：代替血气分析SPO2：血红蛋白的百分数主要内容01脑卒中重症监护02临床观察与护理03脑功能监测技术04脑功能量化评分05脑功能量化评分06√急性生理学评分(A项)GCS昏迷计分评分(A项)年龄评分（B项）慢性健康状况评分(C项)急性生理学及慢性健康状况评分法-APACHEⅡ(acutephysiologyandchronichealthevaluation)评分法—急性生理学评分常用的生命指征、血常规、血生化和血气指标构成，各指标按偏离正常值的程度计0至+4分，偏离越多计分越高急性生理学评分(A项)√GCS昏迷计分评分(A项)年龄评分（B项）慢性健康状况评分(C项)客观定量评分--APACHEⅡ正常者总分15分，7分以下昏迷，3分以下提示脑死亡或预后不良。病情越重得分越低睁眼反应肢体活动语言反应评分包括三项GCS昏迷计分评分GCS评分(Glasgowcomascale)睁眼反应自动睁眼4呼之睁眼3疼痛引起睁眼2不睁眼1语言反应言语正常5言语不当4言语错乱3言语难辩2不语1GCS评分(Glasgowcomascale)13-15轻度中度重度判断运动反应能按吩咐动作6对刺痛能定位5对刺痛能躲避4刺痛肢体屈曲反应3刺痛肢体过伸反应2无反应15%55%30%10%急性生理学评分(A项)√年龄评分（B项）GCS昏迷计分评分(A项)慢性健康状况评分(C项)客观定量评分--APACHEⅡ44-75岁共分5个评分段，分值0-6分01年龄（岁）∠4445-5455-6465-74≥75分值（分）0235602评分方法--年龄评分(B项)评分方法-慢性健康状况评价评分（C项）慢性健康状况（CPS），指有严重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外，分值为2-5分非手术或急诊手术病人：5分选择手术后病人：2分APACHEⅡ总分=A项+B项+C项A项=急性生理学评分+GCS评分01总分值0-7102病情越重总分越高03客观定量评分--APACHEⅡ危重监护综合指标以简短时间，于病人床旁就能得到关键的生化检验结果并即可运用其提供生命信息，指导有效的治疗和护理护士从医师提出需要至得到