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艾滋病中枢神经系统并发症上海市公共卫生中心王江蓉

概况艾滋病引起神经系统病变的发生率很高，在尸检中发现75~90％的患者有神经系统损害，临床上60％的患者有神经系统病症，且10~20％的患者为首发临床表现。这一情况提示，除淋巴细胞、巨噬细胞外，神经系统也是HIV感染的靶组织。

发病机理

HIV感染CD4+T细胞

HIV感染CD4+T细胞CD4+T细胞的消减可导致①淋巴因子产生减少；②CD8+T细胞的细胞毒活性下降；③巨噬细胞溶解肿瘤细胞、杀灭胞内寄生菌、原虫的功能减弱；④NK细胞功能降低；⑤B细胞在特异性抗原刺激下不产生正常的抗体反响，而原因不明的激活和分化引起高丙种球蛋白血症；⑥作用于骨髓中造血干细胞，影响造血细胞的分化。

HIV感染组织中单核巨噬细胞1.存在于脑、淋巴结和肺等器官组织中的单核巨噬细胞可有10％-50％被感染，2.其感染过程与CD4+T细胞存在不同之处，具体表现在：①因巨噬细胞表达低水平CD4,所以IIIV一方面可通过gp120与CD4结合的方式感染巨噬细胞；②可通过细胞的吞噬作用进入细胞或经Fc受体介导的胞饮作用而使由抗体包被的HIV进入细胞；

HIV感染组织中单核巨噬细胞③病毒可在巨噬细胞内大量复制，④但通常储存于胞质内，不像D4+T细胞那样在胞膜上大幼出芽。⑤单核巨噬细胞能抵抗HIV的致细胞病变作用，因而不会迅速死亡，反可成为HIV的储存场所，并在病毒扩散中起重要作用。⑥可携带病毒通过血脑屏障，从而引起中枢神经系统感染。

神经系统并发症类型一、?HIV直接引起的神经系统损害

二、?中枢神经系统的时机性感染三、?中枢神经系统肿瘤

四、?脑卒中

?HIV直接引起的神经系统损害㈠急性脑病、脑膜脑炎。㈡亚急性脑炎，又称亚急性HIV脑病和艾滋病痴呆征，最常见。㈢脊髓病。㈣周围神经病。

中枢神经系统的时机性感染㈠中枢神经系统病毒感染。如巨细胞病毒亚急性脑炎，单纯疱疹病毒脑炎，进行性多灶性脑白质病变〔PML〕系感染JC病毒引起。㈡中枢神经系统霉菌感染。约占艾滋病患者的10％。㈢中枢神经系统结核及非典型鸟分支杆菌感染。〔四〕此外，临床上弓形虫脑病也比较常见,多数患者发生弓形体性脑炎。

?中枢神经系统肿瘤常见的为淋巴瘤，分为原发性中枢神经系统淋巴瘤及全身淋巴瘤的脑转移两种。

脑卒中较少见。缺血性卒中为脑栓塞及脑肉芽肿性血管炎引起的血管闭塞；脑出血一般仅见于尸检时。

临床表现急性脑病、脑膜脑炎临床上较少见，主要表现为发热、肌肉与关节疼痛、咽痛、纳差、全身淋巴结肿大，即早期的非特异性病毒血症。与此同时或稍后，有的患者可以出现失眠、焦虑、抑郁、妄想等精神障碍，常有癫痫发作，还可出现嗜睡和一过性昏迷。脑脊液呈非特异性炎改变，CT扫描正常。可在数周内恢复，但脑组织感染仍持续进展。

临床表现亚急性脑炎亚急性脑炎是AIDS的主要中枢神经系统病变约有30％的AIDS尸检病例可检出此病变。病变主要累及大脑和小脑的白质，以及深部皮质。在程度不等的脱髓鞘病灶中可见巨噬细胞浸润，多核巨细胞形成在某些多核巨细胞胞浆中可检出HIV病毒颗粒或病毒蛋白〔如P24〕。

AIDS亚急性脑炎图示病灶内形成的不典型多核巨细胞

临床表现淋巴细胞浸润程度较轻，主要在血管周围，且多为CD8+T细胞。此外还可有反响性星形胶质细胞增生，神经元也有一定程度的缺失。临床上可出现进行性精神和行为异常，精神冷淡，共济失调，震颤，终致出现AIDS痴呆综合征。

临床表现主要病症为倦怠、精神活动减退、意识模糊、大小便失禁，最终开展成为严重痴呆，然而痴呆确实切发病机制尚待说明。神经系统局灶体征较少见，CT扫描见脑室扩大、脑沟增宽、脑白质低密影脑脊液正常或淋巴细胞、蛋白稍高。

临床表现空泡性脊髓病〔vacuolarmyelopathy〕可与亚急性脑炎同时存在病变主要累及脊髓后索和侧索。可见局部髓鞘肿胀，出现空泡、脱髓鞘伴巨噬细胞浸润和反响性星形胶质细胞增生。偶见多核巨细胞。患者可呈现进行性下肢瘫痪，感觉性共济失调和大小便失禁。约有20％～30％的AIDS尸检病例可检出此病变。

临床表现周围神经病多与艾滋病的中枢神经系统损害合并存在。周围神经病变病变主要表现为脱髓鞘，严重时可伴有轴索的破坏，导致感觉和〔或〕运动障碍。临床表现可为自限性Guillian-Barre综合征，颅神经或周围神经炎；如累及背根神经节，可引起共济失调。约有90％处于潜伏期的HIV感染者可以周围神经损害为其唯一表现。

中枢神经系统的常见时机感染巨细胞病毒亚急性脑炎较常见，可因视网膜炎导致失明，临床表现其次为倦怠、退缩、大小便失禁、意识模糊和痴呆等。单纯疱疹病毒脑炎的主要临床表现为发热、头痛、失语、瘫痪、癫痫发作及精神障碍等。以上两种脑炎均需要脑活检、