术后恶心呕吐.ppt

三.PONV的发生机制呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区化学触发带和孤束核上方。分为化学感受器触发带和神经反射中枢。神经反射中枢接受皮层(视觉,嗅觉,味觉),咽喉,胃肠道和内耳前庭迷路，冠状动脉及化学触发带的传入刺激。化学触发带包括了5-HT3受体，5-HT4受体，阿片受体，胆碱能受体，大麻受体，多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位，位于第四脑室底面血-脑脊液屏障外。5-HT3受体位于迷走神经传入纤维终止处的脑干化学触发带中央。恶心呕吐的传出神经包括迷走神经,交感神经和膈神经。第5页,共10页，星期六，2024年，5月四.抗呕吐药的分类根据抗呕吐药的作用部位可分为：①作用在皮层：苯二氮卓类；②作用在化学触发带：吩噻嗪类(异丙嗪)，丁酰苯类(氟哌利多)，5-HT3受体拮抗药(托烷司琼，格拉斯琼)，苯甲酰胺类（甲氧氯普胺：有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用），大麻类（屈大麻酚）；③作用在呕吐中枢：抗组胺药(苯甲嗪和羟嗪，晕车药)，抗胆碱药(东莨菪碱)；④作用在内脏传入神经：5-HT3受体拮抗药，苯甲酰胺类（甲氧氯普胺）；其他：皮质激素类(地塞米松和倍他米松)。第6页,共10页，星期六，2024年，5月五.药物副作用1.抗呕吐药副作用：镇静，低血压，锥体外系反应，口干，尿潴留，心动过速。（1）吩噻嗪类：镇静，肌张力异常，低血压，锥体外系反应。（2）丁酰苯类：焦虑不安（3）苯甲酰胺类：镇静，锥体外系反应，口干，记忆丧失，焦虑，谵妄，尿潴留。（4）抗胆碱药：不安，口干（5）抗组胺药：镇静，视觉模糊，口干，尿潴留，不安（6）5-HT3受体拮抗药：头痛，眩晕，不安。第7页,共10页，星期六，2024年，5月六.药物作用多种5-HT3受体拮抗药预防治疗PONV效果类似；丙泊酚优于吸入麻醉药；避免使用氧化亚氮可减少PONV发生率；瑞芬太尼与芬太尼相比PONV发生率相近。不同类型止吐药物合用，作用相加而副作用常不相加，故联合应用止吐药优于单一药物。5-HT3受体抑制剂，氟哌利多和地塞米松是防治PONV效果最好的药物。没有一种药物或技术对所有患者都有100%的效果，多种药物组合疗效最好。第8页,共10页，星期六，2024年，5月七.防治PONV原则1.一般原则：对中危以上患者即应给予有效地预防，尽可能降低PONV的危险因素和触发因素，如扩容和纠正水电解质失衡。在高危患者采用局部或区域阻滞麻醉，避免全麻或全麻时避免吸入麻醉(包括氧化亚氮)，采用丙泊酚麻醉，可减少PONV危险达30%。2.选择抗呕吐药物及给药时间：静脉抗呕吐药在手术结束前静注，但地塞米松应在麻醉诱导后给予；如果一种药物预防无效就应加用另一类药物。5-HT3受体抑制药，糖皮质激素和氟哌利多是预防PONV最有效且副作用小的药物。3.对未预防用药或预防用药无效的PONV病人提供止吐治疗：当病人在麻醉苏醒后发生持续的恶心和呕吐时,首先应除外药物刺激或机械性因素，包括是否用阿片类药物进行病人自控镇痛，或是否存在肠梗阻。在排除了药物和机械性因素后，可开始止吐治疗。病人在麻醉复苏时发生PONV时，可考虑应用丙泊酚治疗(20mg或根据需要增减)。小剂量丙泊酚的止吐效果可能很短暂。如果PONV在术后6小时以后发生，可考虑重复给予5-HT3受体拮抗剂和氟哌利多。第9页,共10页，星期六，2024年，5月第10页,共10页，星期六，2024年，5月一.PONV的发生率及影响因素(一)发生率：占全部住院手术患者发生率约20%～37%，大手术发生率达35%～50%,，近年来虽采取了许多预防措施，全身麻醉后发生率仍高达20%～30%。PONV主要发生在手术后24~48小时内。(二)影响PONV发生率的因素：1.患者因素：女性发生率高，非吸烟者发生率高，有PONV史和晕动病史，其他因素包括：年龄(3岁以上发病率增高，11～14岁达到高峰，成年人大于老人)，焦虑，肥胖。新斯的明尚存在争议。2.麻醉因素：使用吸入麻醉药，术中或术后使用阿片类镇痛药是麻醉导致术后恶心,呕吐的主要因素，使用硫喷妥钠，依托咪酯或氯胺酮也增高PONV发生率，术中使用抗胆碱药物，丙泊酚麻醉和某些非药物方法(如容量充足,术中给氧)则可减低PONV发生率。第2页,共10页，星期六，2024年，5月3.手术因素：手术时间长(90～200分钟发生率增加10%～46%)，手术类型(腹腔镜手术,胃肠道手术,神经外科手术,眼科斜视矫形术,妇产科手术和头面部整形手术)。综合以上：女性,使用阿片类镇痛药，非吸烟，有PONV史和晕动病史是四种主要的危险因素。