机械通气的撤离.ppt

撤机开始时将IMV/SIMV频率调至可使IMV方式提供80%分钟通气量的水平，PSV辅助压力调至可以克服通气管路阻力的水平以上（至少大于5cmH2O），然后先将IMV/SIMV的频率下调，其速度与单纯IMV/SIMV方式相仿或稍快，当调至0-4次/分后，再将PSV压力水平下调，直至5-6cmH2O左右，稳定4-6小时后可考虑脱机。

三、撤机的技术方法５.IMV/SIMV与PSV方式并用脱机第37页,共51页，星期六，2024年，5月６.撤机时涉及的几个问题

（１）传统的“阶梯式”撤机方案和自主呼吸实验相比较，相当大比例（76%）的患者可以在2小时的自主呼吸实验后成功拔管。从而使一部分患者上机时间缩短。但什么时候开始这种自主呼吸实验，尚无明确说法。三、撤机的技术方法第38页,共51页，星期六，2024年，5月以下临床和生理学指标标准可作参考：①无休克；

②FiO20.5时PaO260mmHg；PEEP7.5cmH2O；

③VE20L/min；

④浅快呼吸指数125bpm/L。自主呼吸实验失败后一般需经过24小时再进行第二次自主呼吸实验，以使呼吸功能恢复到第一次实验前的水平。

三、撤机的技术方法６.撤机时涉及的几个问题

第39页,共51页，星期六，2024年，5月（２）不同撤机方式的比较：有研究表明，采用SIMV的方式撤机较T管、CPAP和PSV的方式会延长上机时间，而后三种方式的差别不大。

（３）撤机的时间易选择早晨或上午，在患者经过良好睡眠后开始；撤机操作易主要在白天进行，夜间则需保持较为稳定的机械通气支持。

三、撤机的技术方法６.撤机时涉及的几个问题

第40页,共51页，星期六，2024年，5月（４）撤机时应帮助患者选择合适的体位，一般常取坐位或半坐位，以减少腹腔脏器对膈肌的压迫，改善膈肌运动。

（５）撤机中必须有医护人员在场密切监测患者的呼吸、循环、中枢神经状态，在采取每一撤机步骤后均需检测有关指标，对患者的撤机反应做出评价。三、撤机的技术方法６.撤机时涉及的几个问题

第41页,共51页，星期六，2024年，5月撤机中如出现以下情况，应暂停继续撤机，酌情部分或完全恢复机械通气支持呼吸：

①心率增加或降低20次/分以上；出现心律失常；

②动脉收缩压升高或下降20mmHg以上；

③呼吸频率增加10次/分以上；

④潮气量小于250ml，出现胸腹矛盾呼吸或明显的辅助呼吸肌参与呼吸的现象；

三、撤机的技术方法第42页,共51页，星期六，2024年，5月⑤血气恶化，PaO2下降10-20mmHg以上，PaCO2升高8mmHg以上，pH下降0.1以上；

⑥患者自觉明显气促，有痛苦表情，意识状态下降，出汗。

浅快呼吸指数对指导撤机过程有较大意义-若RR/Vt105，则需恢复机械通气。一旦需暂停撤机并部分或完全恢复机械通气，一般应至少在超过12-24小时后再重新开始尝试进一步撤机。

三、撤机的技术方法第43页,共51页，星期六，2024年，5月（６）适时采用无创机械通气帮助解决呼吸肌疲劳

COPD接受机械通气病例在感染控制后，由于气道阻塞状态和呼吸肌疲劳仍然存在，使机械通气的时间延长，由于长时间存在人工气道，易于发生下呼吸道感染和呼吸肌相关肺炎（VAP），使治疗过程反复，撤机过程也反复延迟，甚至造成呼吸肌依赖状态。三、撤机的技术方法第44页,共51页，星期六，2024年，5月在实际临床工作中，可采用有创与无创序惯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭，即早期拔管改换无创机械通气技术，可以有效的减少有创机械通气的时间和总的机械通气时间，显著减少VAP的发生，缩短住ICU的时间。

三、撤机的技术方法第45页,共51页，星期六，2024年，5月（７）部分病例在经反复尝试撤机后，仍难以完全依靠自主呼吸而需长期接受一定程度的机械通气支持。对这部分病例，专门配备一组人员（ventilatormanagementteam）针对性地采取纠正措施并进行呼吸肌训练或试用生物反馈疗法可能对撤机有一定帮助。

三、撤机的技术方法第46页,共51页，星期六，2024年，5月脱离呼吸机并不意味着已经具备了拔除气管内导管（气管内插管和气管切开导管）的条件。拔管前应确认患者咳嗽、吞咽反射正常，可以有效的清除气管内分泌物和防止误吸，无明显的发生舌后坠或喉水肿等可致气道阻塞的临床倾向后方可考虑拔管。四、拔除气管内导管的时机与方法

第47页,共51页，星期六，2024年，5月注意事项：

①拔管前应禁食，留置胃管患者应吸空

胃内容物；

②对长期气管内导管压迫吼和气管内壁

的患者，可在拔管前1-2小时肌注氟

美松5-10mg以预防拔