《病历书写首填写》课件.pptVIP

病历书写与

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——李石友;病历是关于病人发病情况、病情变化、转归和诊治的系统记录。是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查获得的资料，经过分析、综合、整理、归纳而写成的。病历不仅记录病情，也记录医师对病情的分析、判断、诊断、治疗的动态过程以及对预后的估计，还记录各级医师查房和专科会诊的意见和结论。;;编写病历的根本要求;1．内容必须真实客观地反映病情，不能臆想和虚构，这不仅关系到病历的质量，而且也反映出医师的品德和作风，更重要的是关涉医疗平安；内容的真实来源于认真而仔细的问诊，全面而细致的体格检查，必要的辅助检查，辨证而客观的分析，及正确而科学的判断〔遵从循证医学〕。

2．格式要标准，必须按规定的格式书写。;;4．填写要全面，字迹要清晰。病历中的各个工程〔包括楣栏〕都应填写齐全，均应用钢笔、蓝黑色墨水，以中文书写。要求字迹应标准、清晰、工整，不得潦草，标点符号要准确，不得超格、空格，不得挖补或剪贴。如有删改，应按照卫生部公布的?病历书写根本标准?，用红笔在被删除的内容上划上平行的二条横线，被删除的内容必须清晰可见，并签上删改者姓名。凡记录必须注明准确的日期和时间和记录者签名，上级医师查房记录必须有查房者签名。;病历的种类、格式与内容。

;门诊病历;⑴门诊病历要求简明扼要，重点突出，初诊病历应包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、处理等。

⑵复诊病历可重点记录初诊后病情变化和治疗效果或反响，也要记录体征及各项检查结果，以及修改的诊断及处理。;⑶诊断可在初诊时或复诊时作出，不应拖延。难以确诊者，可暂时以病症作待诊如“发热待查〞或“腹痛待查〞等，在病症待诊后还应提出一个或几个可疑的诊断，如“发热待查：流感？传染性肝炎？〞。

⑷急诊必须记录就诊的时间，包括年、月、日、时、分钟。除简要的病史和重要体征外，还必须记录血压、脉搏、呼吸、体温和意识状态。各项抢救措施及抢救经过应按进行时间顺序依次记录，记录者应签名。〔同时必须记录参与抢救的人员〕

如门诊抢救无效死亡者，还应记录死亡时间、死亡原因及死亡〔最后〕诊断。这种病历必须保存。;门诊病历常见问题：

1、有干脆不书写门诊病历的；要求：凡收住院的患者、门诊有检查和治疗的患者、慢性疾病长期服药或做治疗的患者，均需书写门诊病历，守住院患者的门诊病历还应随住院通知单放进住院病历内，患者出院时，填写相关内容后，交还患者。

2、封面及楣栏填写不全，患者信息缺乏。

3、门诊病历按照要求需要书写的主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、处理病历内容不全，看完病历，不知所云。

4、急诊病历无急诊内容。;完整病历〔略〕

按要求，执业医师每年须书写完整病历一至二份，未取得执业资质的每月最少书写完整病历一份。;住院病历;入院记录;入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或屡次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录必须在24小时内完成。;

⑴一般工程：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。;⑵主诉是促使患者就诊的主要病症(或体征)+持续时间力求言简意赅，原那么上字数应在20个字以内。主诉应力求做到与第一诊断直接相关。

第七版诊断规定：对当前无病症，诊断资料和入院目的又十清楚确的患者，也可以用以下方式记录主诉。如“患白血病3年，经检验复发10天〞，“2周前超声检查发现胆囊结石〞。;⑶现病史围绕主诉记录，从起病到就诊时疾病的发生、开展经过和诊治情况，应包括:①起病时间〔！〕，可能的病因和诱因，起病形式及环境。起病时间应与主诉中所述时间一致。②主要病症的系统描述，包括病症发生的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重的因素，以及开展和演变；③伴随病症的部位、性质、程度、持续时间及其演变过程；伴随病症与主要病症的关系；④与鉴别诊断有关的阴性病症；⑤简要的诊治经过；⑥简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。;本次住院仍需治疗的其他疾病情况，在现病史中另起一段记录;;〔5〕既往史与现病史内容不得重复

一个最常见的错误，就是将现病史写入既往史;⑹个人史包括①出生、居住及迁居情况、业余爱好、教育程度等；②生活、饮食习惯，有无烟酒嗜好及其用量和持续时间；③职业、劳动条件及有无毒物接触史。④??游史;;⑻有月经初潮后的女性必须记录月经史。包括初潮年龄、月经周期、经量多少、末次月经日期，有无痛经或白带、闭经年龄。

;⑼家族史包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况。已故者应说明原因及年龄，家族中有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病，有无精神病、