惠民保发展模式研究报告2024 .docx

研究团队

惠保圆心惠保朱铭来彭煊潘璐陈佳朱玮商嘉倩袁泉王本科何可欣邓灵毓牛闫梁磊余子霖庞宇豪刘佩羽袁琳赵英旭郑欢赵笑薇

惠保圆心惠保

惠民保发展模式研究报告

2024

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心北京圆心惠保科技有限公司

二O二四年十二月

圆心惠保南开大学卫生经济

圆心惠保

惠民保发展模式研究报告(2024)

特别鸣谢

著作权声明

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前言—惠保圆心惠保

前言

在发展中保障和改善民生是中国式现代化的重大任务，推进医疗保障高质量发展对保障人民健康、促进共同富裕具有重要意义。近年来，随着经济社会的高速发展，我国形成了以基本医疗保险为主体，以大病保险为延伸，以医疗救助为兜底的基本医疗保障制度，并与商业健康保险和慈善、互助共同构成了多层次医疗保障制度，在减轻居民医疗卫生费用负担发挥了关键作用。

然而，在人口老龄化、生态环境和生活方式变化等因素的综合作用下，我国居民的个人卫生支出负担仍然不容忽视。2023年，我国居民的人均卫生总费用达到6425.3元，个人卫生总支出共计24751.1亿元，占全国卫生总费用的27.3%,远高于世界卫生组织倡导的15%-20%。在此背景下，如何推动多层次医疗保障体系高质量发展，进而更好满足居民的健康保障需求，成为社会各界关注的重点。

为充分发挥商业医疗保险的补充保障作用，自2020年以来，全国多地开始推出城市定制型商业医疗保险 (以下简称惠民保)。时至今日，惠民保已经凭借低参保门槛、高保障额度和政府支持背书的特点取得井喷式发展。在2023年，全国共有30个省份推出了193款惠民保，产品总参保人次已达1.68亿2。但是，惠民保火热发展的背后存在着一系列不容忽视的问题。由于经济社会条件存在差异，各地的基本医保发展水平、居民的年龄结构、政府的支持力度和保险公司的运营经验等不尽相同，这使得部分惠民保项目面临

参保率不足、易引发逆选择、赔付率偏低或过高和参保人获得感不足等挑战。基于以上背景，有必要在全面分析惠民保发展概况、产品特点和运营现状的基础上，从产品价值、市场潜力和定价策略等方面对其展开深入探讨，为推动惠民保高质量可持续发展提供参考。

本报告第一章聚焦惠民保发展概况，首先运用描述性统计方法全面分析2023年惠民保产品的区域分布格局和参保赔付状况，系统展现惠民保基本情况；其次沿时间维度梳理惠民保的政策发展背景；最后选取北京、上海和深圳三地惠民保产品为典型案例，深入剖析惠民保发展趋势。

第二章第一节从版本迭代、参保条件、既往症限制、保费定价、支付方式和理赔方式六个方面展开分析，揭示惠民保的产品特征与发展动态；第二节系统考察惠民保的保障范围界定、待遇水平测算及其演变趋势，重点探讨对特定药品和特定疾病的保障情况，并从增值服务维度评估保障水平；第三节从主承保公司的数

1数据来源：《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》、《2010年世界卫生报告》。

2数据来源：研究团队根据各地惠民保官方公众号、公开资料以及众托帮提供信息整理。

惠民保发展模式研究报告(2024)

量、企业性质、风险评级、动态变化以及政府参与程度着手，深入研究惠民保运营主体特征和政府支持力度；

第三章使用熵权TOPSIS法建立了惠民保价值评估指标体系，并应用该指标体系对部分惠民保产品进行价值评估，同时对排名结果及变动进行说明分析，为惠民保相关政策的制定提供一定的参考及数据支持。

第四章第一节和第二节对某惠民保产品的特药理赔数据进行了描述性统计分析，并基于特药理赔数据设计了三种惠民保特药规模的测算方法，估算出十种特药的现有与潜在市场规模；第三节依托真实理赔数据，综合运用经验频数法和损失分布法对惠民保进行科学定价，通过理论结果与历史数据的对比分析，以及关键指标变动的敏感性分析，为惠民保合理定价提供参考。

第五章立足研究发现，系统梳理惠民保发展中的关键问题，并基于政府部门和保险公司视角