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【参考文档】死亡证明书样本-word范文(8)

一、死亡证明书样本格式

(1)死亡证明书样本应采用官方规定的统一格式，通常包括封面和正文两部分。封面部分需标注“死亡证明书”字样，并按照规定格式印制。正文部分则由基本信息、死亡原因、死亡时间、死亡地点、死亡证明人签名、证明单位盖章以及证明书编号等要素构成。

(2)在填写基本信息时，需详细记录死者姓名、性别、出生日期、身份证号码、民族、婚姻状况、住址等信息。此外，若死者有工作单位或退休单位，也应予以注明。死亡原因部分需根据医学鉴定结果填写具体原因，如疾病、意外伤害、自杀等。死亡时间以公历日期为准，应精确到具体年月日。死亡地点指死者死亡时的具体位置，如家中、医院等。

(3)死亡证明书中，死亡证明人签名通常由死者家属、亲属或单位负责人签署。证明单位盖章则由死者户籍所在地或死亡发生地的卫生行政机构或医疗机构公章加盖。证明书编号为唯一标识码，便于查询和管理。此外，证明书样本还应附有相关的法律法规依据，确保其法律效力和权威性。在填写过程中，应确保信息的准确性和完整性，避免出现错漏，以保证死亡证明书的合法性和有效性。

二、死亡证明书样本内容填写说明

(1)死亡证明书样本内容的填写需严格按照相关规定进行。以姓名为例，应确保与死者身份证上的姓名完全一致，避免因姓名错误导致的后续问题。例如，某地一年内因姓名填写错误导致的死亡证明书无效案例达30余起。

(2)在填写死亡原因时，应依据尸检报告或医疗诊断书上的内容进行。若死者因疾病去世，需注明具体疾病名称。如某城市去年有2000余份死亡证明书中，因疾病死亡者占比高达80%。同时，应注明疾病诊断时间，如确诊时间为死者死亡前一个月。

(3)死亡证明书中的死亡时间填写，需精确到具体年月日。例如，若死者于2022年1月15日死亡，则应在死亡证明书中填写“2022年1月15日”。此外，死亡地点的填写同样重要，如某死者因意外事故在外地死亡，其死亡证明书中应注明事故发生地，以方便后续处理。据调查，因死亡地点填写错误导致的纠纷案例在近三年内增加了50%。

三、死亡证明书样本示例

(1)死亡证明书样本如下：

死亡证明书

编号：123456789

死者姓名：张三

性别：男

出生日期：1965年4月25日

身份证号码民族：汉族

婚姻状况：已婚

住址：北京市朝阳区XX路XX号

死亡原因：慢性阻塞性肺疾病急性加重

死亡时间：2023年3月10日15:30

死亡地点：北京市XX医院

死亡证明人：李四（死者儿子）

证明单位：北京市朝阳区卫生健康委员会

证明单位盖章：________________

(2)此证明书由死者亲属李四于2023年3月11日向北京市朝阳区卫生健康委员会申请出具，经核实，死者张三于2023年3月10日在北京市XX医院死亡，原因系慢性阻塞性肺疾病急性加重。现予以证明。

(3)本证明书一式两份，一份由死者亲属保存，一份由北京市朝阳区卫生健康委员会存档。证明书内容真实有效，具有法律效力。如有疑问，请及时联系北京市朝阳区卫生健康委员会。联系电话：12320。

四、死亡证明书样本注意事项

(1)死亡证明书样本在填写过程中，必须确保所有信息的准确无误。任何错误或遗漏都可能影响到后续的遗产继承、保险理赔等事宜。例如，若身份证号码填写错误，可能导致死者身份无法核实，进而影响相关权益的行使。

(2)死亡证明书的填写应使用黑色或蓝黑色墨水，字迹要清晰可辨。任何涂改、修改或删除内容的行为都需要由证明单位负责人或证明人进行签名确认，并加盖单位公章，以确保证明书的法律效力。

(3)死亡证明书的领取应当由死者的合法继承人或者具有证明死亡事实的人士亲自领取。如需邮寄，应提供准确的邮寄地址和联系方式，并由领取人签字确认。在邮寄过程中，应采取适当的保护措施，防止证明书在运输途中受损或遗失。如有特殊情况，如继承人无法亲自领取，应提供相关证明材料，并按照规定办理相关手续。