2 足程抗凝35天，远离院外VTE.ppt

*发表于1982年1月1日到2012年12月31日期间的15项研究（13项回顾性分析，2项前瞻性分析），报道行选择性单侧全关节成形术患者随访30天或90天的再住院率及住院原因。对15项研究进行系统回顾和荟萃分析得：全髋关节置换术30天的再住院率为5.6%，90天再住院率为7.7%，全膝关节置换术30天再住院率为3.3%，90天再住院率为9.7%。THA再住院的最常见原因为关节相关问题，TKA再住院的最常见原因为手术部位感染。THA30天和90天再住院的最常见原因依次为关节相关问题、手术后遗症、血栓栓塞性疾病、手术部位感染。TKA30天和90天再住院的最常见原因依次为手术部位感染、关节相关问题、血栓栓塞性疾病。*2002年发表的一项前瞻性荟萃分析，纳入6089例髋膝关节置换术的患者，统计髋膝关节置换术后院内预防（7-10天）、院外不预防情况下的VTE发生率，结果显示，如果院外不预防VTE，66.7%的非致死性VTE和60%的致死性PE发生在院外，大部分的VTE发生在患者出院后。同样，最新ACCP9指南也指出THR术后35天是VTE的高风险期。*这张关节置换术后症状性VTE发生率的图片出自ACCP9指南。从图中我们可以看出，THR术后35天内，在未抗凝的情况下，VTE的发生率持续升高。为什么THR术后35天是VTE的高风险期？让我们一起了解下骨科大手术后的VTE发生机制。*这是一项比较关节置换术后分别药物预防6天或35天情况下D-二聚体水平的研究。从图中我们可以看出，术后仅预防6天，D-二聚体水平在第6－20天就达到第二个峰值。值得注意的是，术后预防35天可显著降低D-二聚体水平，这提示我们，术后抗凝预防35天能降低院外VTE的发生率近年来，大量的新型口服抗凝药循证研究证据也证实了这一点。*基于上述原因，ACCP9指南对抗凝时限进行了更新：推荐对于骨科大手术后患者，院外VTE预防时限应延长至术后35天，而不仅仅是10-14天。*Record1研究是一项纳入4541例髋关节置换术后患者的随机对照研究，旨在比较拜瑞妥10mgod治疗5周对比依诺肝素40mgod治疗5周的疗效。结果显示，与每日一次40mg依诺肝素注射比较，拜瑞妥显著降低总体VTE发生率达70%，降低重大VTE达88%。Record1研究表明，足程抗凝35天，拜瑞妥疗效显著优于依诺肝素不仅如此，RECORD2研究证实拜瑞妥足程抗凝的安全性也值得信赖。*但临床中，由于存在患者住院时间较短、出院带药不便、顾虑出血风险等众多问题，对于关节置换术后抗凝存在较多争议。关节置换术后抗凝应何时结束？延长抗凝时限是否必要？延长抗凝时限是否会增加出血风险？这些问题目前都值得探讨**这是一项纳入1123例髋关节置换术后患者的比较延长抗凝时限和短期抗凝安全性的回顾性研究(US)由表可见，不论是严重出血还是非严重出血，均主要发生在预防两周内（非严重出血85%，严重出血93%）；延长抗凝时限未导致出血人数的显著增加。*如图所示，术后15天之后的院外阶段，出血发生率趋于平缓，出血风险并不会增加。而这也得到了临床研究的证实。*RECORD2研究的结果同样表明，THR术后患者，用拜瑞妥预防VTE5周，与依诺肝素预防2周相比，总体出血事件的发生率无显著性差异*利伐沙班，目前唯一拥有上市后安全性观察验证不增加出血风险的NOAC但是注射给药依从性较差，尤其是出院的患者*低分子肝素需注射，使用不便，且带来注射部位疼痛和皮肤反应。而拜瑞妥口服，一日一次，不仅能简化医护人员工作量，提高工作效率，且能显著提高患者依从性。**足程抗凝35天,远离院外VTEL.CN.MKT.GM.07.2016.5943病例1请您加入院外VTE、PE相关病例请您加入院外VTE、PE相关病例病例2VTE是导致患者再住院的主要原因之一30天再住院率：5.6%90天再住院率：7.7%再住院最主要三大原因：关节相关问题感染VTEAmJOrthop.2015;44(9):397-405.院外抗凝不足，VTE风险更高DouketisJD,etal.ArchInternMed2002;162:1465-71.60%的致死性PE发生在院外66.7%的非致死性VTE发生在院外非致死性VTE发生率比例致死性PE发生率比例前瞻性荟萃分析，纳入6089例髋、膝关节置换术患者，研究髋膝关节置换术后院内预防及院外不预防情况下的VTE发生率ACCP9指南：

骨科大手术后35天是VTE的高风险期YngveFY,etal.Chest2012;141;e278S-e325S