5 抗凝药物合理化应用及并发症(HIT)管理（建议：血液科讲者）.ppt

HIT临床表现表现二：连续发生血栓栓塞最常见并发症：深静脉血栓形成(下肢深部静脉、肺动脉、肾上腺出血性坏死、脑静脉和和脑硬脊膜窦)肢体坏疽：导致截肢（9%-11％）局部皮肤损害：可导致注射部位出现痛性红斑或皮肤坏死全身反应：寒战、肌僵直、发热、心动过速、大汗及恶心等，罕见有急性一过性遗忘既往认为HIT很罕见，但实际发生率并非很低！容易被忽视，确诊有难度国外最早1970年报道，1990年后呈上升趋势肝素治疗人群HIT发病率0.5~5%，病死率30%美国每年约1200万人（1/3住院患者）使用肝素治疗其中36万人罹患HIT（3%）12万人伴血栓症（1%）3.6万人死亡（0.3%）Blood2005;111(20):2671-83NEnglJMed1995;332:1330-5ACCP9推荐：

对高度疑似或者确诊HIT患者治疗方案应用凝血酶直接抑制剂，抗血小板聚集（比伐卢定、阿加曲班、达比加群）抗Ⅹa制剂（利伐沙班）以降低血栓形成风险重症HIT患者可血浆置换（去除循环复合物，起效快）对单纯血小板减少者治疗疗程至血小板计数恢复正常后2~4周对血栓形成者则持续3~6月停用肝素，避免一切潜在肝素来源Falck-YtterY,etal.Chest.2012;141(2Suppl):e278S-325SHIT“4T”评分系统分值210血小板减少下降＞50%低值＞20×109/L下降30~50%低值10~19×109/L下降＜30%低值＜10×109/L血小板下降发生的时间明确发生在5~10天或者少于1天（如果30天内用过肝素）5~10天内下降但不确定；10天后发生；或1天内下降（30~100天内用过肝素）4天内下降，近期没有使用肝素血栓形成或其他临床事件新的血栓形成，皮肤坏死，肝素注射后急性系统性反应进行性或复发性血栓；非坏死（红斑）性皮肤损伤；怀疑血栓（未证实）无其他原因导致血小板减少不明显可能有有确切的其它原因计算总分，最高8分。0～3分:HIT可能性极小(5％)；积分4～5：HIT可能性较小(10～30％)；积分6～8：HIT可能性30％～80％，通常需要停用肝素。理想抗凝药物应具备的特点口服给药便于长期使用，患者依从性好与食物和药物间无相互作用提高安全性，降低监测必要性或频度固定剂量增宽适用人群，降低药物过量风险作用机制明确可预期疗效单靶点、同时抑制游离和结合的凝血因子为佳，对初级止血影响小治疗窗宽提高安全性，降低出血等并发症风险无需监测节约时间和治疗费用无意料外的毒副作用避免HIT等不良反应有拮抗其作用的药物药物过量时可快速纠正价格合理整体治疗费用更节约直接Xa因子抑制剂-不依赖体内的抗凝血酶-无诱发HIT的风险-单一因子靶向性抗凝活性直接凝血酶抑制剂直接Xa因子抑制剂呼唤克服肝素类药物缺点的制剂*回顾抗凝药物发展历程，从二十世纪三十年代普通肝素问世以来，抗凝药物经历了几个阶段，从最初应用的多靶点作用的肝素类到后期问世的单靶点口服抗凝药物，我们可以看出，单靶点，口服，无需监测的特点是抗凝药物发展的大趋势。每一次发展都可以说是抗凝领域的一个里程碑，2008年，口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班（拜瑞妥）的上市更是开启了简便优效抗凝的新时代。*肝素类抗凝药物主要就是通过强化抗凝血酶Ⅲ的作用来达到抗凝效果的，它们与凝血酶Ⅲ结合使其结构改变，从而使抗凝血酶Ⅲ灭活凝血因子的速度明显增加，戊糖的作用也是如此。**近期的研究表明血小板下降相对比率较血小板下降的绝对值对诊断HIT更具有特异性。需要注意的是手术后4～14的病人常有一过性的血小板升高，这种假性正常不能排除患者不存在HIT。与其他自发性、输血后、其他药物引起的血小板减少，HIT引起的血小板减少一般不很严重，中位数是59×109/L，很少有HIT患者血小板绝对值在20×109/L以下的，故临床上出血事件较少发生。**通过对以上抗凝药物发展的回顾，可以看到，抗凝药物的发展正在朝着更加有效、安全、方便的方向发展，人们对于理想的抗凝药物也有了越来越清晰的认识：理想的抗凝药物应该具备这样一些特点：1、口服给药：便于长期使用，患者依从性好。2、与食物和药物间无相互作用：安全性高，降低监测必要性或频度。3、固定剂量：增宽适用人群，降低药物过量风险。4、作用机制明确，可预测疗效：单靶点、同时抑制游离和结合的凝血因子为佳，对初级止血影响小。5、治疗窗宽：提高安全性，降低出血等并发症风险。6、无需监测：节约