临床利尿剂、肾素血管紧张素系统抑制剂、β受体阻滞剂、伊伐布雷定等心衰用药适应症及应用方法.doc

临床利尿剂、肾素血管紧张素系统抑制剂、β受体阻滞剂、伊伐布雷定等心衰用药适应症及应用方法

2021ESC心衰指南推荐在HFrEF患者中，应优先启用ARNI，与BB、MRA联合应用，形成新金三角方案（ARNI+BB+MRA）。荟萃分析显示，联合药物治疗对HFrEF患者益处更多，其中ARNI+BB、ARB+BB、ARNI+BB+MRA?和ARB+BB+MRA分别是LVEF改善最有效的双联和三联药物组合。在三联药物中，ARNI+BB+MRA在LVEF改善方面表现最优。

随着SGLT2i?对于HFrEF患者临床疗效的证实，心衰治疗进入新的时期——新四联（ARNI/ACEI/ARB+BB+MRA+SGLT2i）。与「金三角」方案相比，「新四联」方案可显著降低心血管死亡或心衰入院主要复合终点风险、心血管死亡事件风险、心衰入院事件风险以及全因死亡事件风险。同时在不同年龄阶段的心衰患者中，「新四联」延长无心血管死亡或首次心衰住院生存期。

对于近期仍存在心衰恶化的HFrEF患者，指南推荐可加用维立西呱进行药物治疗（新五联：ARNI/ACEI/ARB+BB+MRA+SGLT2i+维立西呱）。

如今心衰治疗已进入「多通路联合管理」时代。国内有研究者强调不同机制药物联合使用的重要性，并提出菱形模型（包括ARNI/ACEI/ARB、BB、MRA、SGLT2i、维立西呱、伊伐布雷定、OM），建议在HFrEF?心室重构开始时尽早和全面地进行药物联合治疗，即根据药物机制及临床研究结果选择个体化的可能组合，以防止心衰进一步恶化并最大限度地提高患者的预后。

利尿剂

利尿剂可消除水钠潴留，有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿，改善运动耐量，减少心衰住院。有明显液体潴留的患者，首选襻利尿剂，最常用呋塞米，其剂量与效应呈线性关系。托拉塞米、布美他尼的口服生物利用度更高，部分患者的反应性可能更好。托伐普坦对顽固性水肿或低钠血症者疗效更优，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。

适应证：有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂。

肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）

ARNI：ARNI有ARB和脑啡肽酶抑制剂的双重作用，后者可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平，其代表药物是沙库巴曲缬沙坦。

适应证：对NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ级的HFrEF患者，推荐使用ARNI降低心衰的发病率及死亡率。对NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ级、接受ACEI/ARB治疗仍有症状的HFrEF患者，推荐使用ARNI替代ACEI/ARB，以进一步降低心衰发病率及死亡率。

ACEI：ACEI能改善HFrEF患者的症状和运动能力，降低住院风险和死亡率，无论是轻、中还是重度心衰，合并冠心病与否，均可获益。

适应证：对既往或目前有症状的NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的慢性HFrEF患者，使用ACEI有助于降低心衰发病率及死亡率，除非存在禁忌证或不能耐受。

ARB：ARB耐受性好，长期使用可改善血流动力学，降低心衰死亡率和因心衰再住院率。适应证：既往或目前有症状的NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的慢性HFrEF患者，不能耐受ARNI或ACEI时，可使用ARB降低心衰的发病率及死亡率；对因其他适应证已服用ARB的患者，如随后发生HFrEF，可继续服用ARB。

β受体阻滞剂

FrEF患者，无论是否合并冠心病、糖尿病，或在老年、女性和不同种族的HFrEF患者中，长期应用β受体阻滞剂（琥珀酸美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛），均可改善症状和生活质量，降低死亡、住院、猝死风险。

适应证：对于既往或目前有症状的慢性HFrEF患者，推荐使用β受体阻滞剂（琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛择一）降低心衰死亡率和住院率，除非有禁忌证或不能耐受。

MRA

在使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂的基础上加用MRA，可使NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的HFrEF患者获益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院风险。

适应证：对有症状的HFrEF患者，推荐使用MRA降低心衰死亡率和住院率，除非有禁忌证或不能耐受。

应用方法：螺内酯，初始剂量10~20mg，1次/d，至少观察2周后再加量，目标剂量20~40mg，1次/d。依普利酮，初始剂量25mg，1次/d，目标剂量50mg，1次/d。MRA与襻利尿剂合用便不需要再同时补钾，除非有低钾血症。使用MRA治疗后3d和1周应监测血钾和肾功能，前3个月每月监测1次，以后每3个月1次。

SGLT2i

对于已经接受指南推荐的标准抗心衰治疗、NYHA