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2025年医院依法执业自查整改报告

一、自查工作概述

(1)自2025年1月1日起，我院积极响应国家卫生健康委员会关于医疗机构依法执业自查的号召，严格按照《医疗机构管理条例》和相关法律法规的要求，开展了全面的依法执业自查工作。自查期间，我院共组织了12次自查会议，参与自查人员达100余人次。通过自查，共发现各类问题236项，涉及医疗质量、医疗服务、医疗安全、医疗设备等多个方面。

(2)在自查过程中，我院对医疗质量进行了严格把控，重点关注了临床诊疗规范、病历书写质量、处方审核制度等。针对自查发现的问题，如部分病历记录不完整、处方书写不规范等，我们立即进行了整改，并对相关责任人员进行了培训和考核。据统计，自查期间共整改病历1200余份，规范处方2000余张。此外，我们还对医疗设备的使用和维护情况进行了自查，确保设备安全有效运行，避免了因设备故障导致的医疗事故。

(3)在医疗服务方面，我院对患者的预约挂号、就诊流程、住院管理等方面进行了全面检查。自查发现，部分患者反映就诊流程不够顺畅，预约挂号等待时间较长。针对这些问题，我们优化了预约挂号系统，增加了预约号源，并简化了就诊流程。同时，我们还加强了住院管理，提高了床位使用率和患者满意度。据统计，自查期间，患者预约挂号等待时间缩短了20%，住院满意度提升了15%。通过自查，我院依法执业水平得到了显著提升，为患者提供了更加优质、高效的医疗服务。

二、自查发现的主要问题及原因分析

(1)自查发现，医疗质量管理方面存在诸多问题。首先，部分科室病历书写不规范，记录不完整，导致患者信息无法全面反映，影响了医疗质量的评估。例如，心内科病历中，有10%的病历存在关键信息缺失，如药物过敏史、家族病史等。其次，临床诊疗过程中，存在部分医师未严格按照诊疗规范进行操作，如未严格执行抗菌药物使用指征，导致不合理用药现象发生。此外，医患沟通不足，患者对治疗方案及用药情况的了解度不高，影响了医患关系的和谐。

(2)在医疗服务方面，预约挂号系统存在拥堵问题，患者预约等待时间较长，影响了就诊体验。自查发现，预约挂号系统中，高峰时段预约成功率仅为60%，而低峰时段预约成功率高达90%。此外，部分科室存在超负荷工作情况，如呼吸内科门诊日接诊量超过100人次，远超科室承受能力。此外，住院管理方面，部分患者反映住院期间护理服务质量不高，如护理巡视不及时、生活照料不到位等。

(3)医疗设备管理方面，部分设备存在使用年限过长、维护保养不到位等问题。自查发现，有20%的设备已超过使用年限，但仍处于使用状态。同时，设备维护保养记录不完整，部分设备存在安全隐患。以心内科的超声诊断仪为例，自查发现该设备已使用8年，但未进行定期保养，存在故障风险。此外，设备使用培训不足，部分医务人员对设备操作不熟悉，影响了医疗质量和效率。

三、整改措施及落实情况

(1)针对病历书写不规范的问题，我院制定了《病历书写规范培训计划》，对全体医务人员进行专项培训，确保病历书写符合规范。同时，加强病历质控，每月对病历进行随机抽查，对存在问题进行及时反馈和整改。目前，病历书写规范率已提升至95%。

(2)为解决预约挂号拥堵问题，我院优化了预约挂号系统，增设了预约号源，并调整了预约时间窗口。同时，增设了在线咨询服务，为患者提供实时答疑。此外，通过加强科室间的协调，确保高峰时段各科室均有充足的号源。目前，预约挂号成功率已提升至80%，患者等待时间缩短。

(3)针对医疗设备管理问题，我院对超过使用年限的设备进行了淘汰或升级，确保设备安全有效。同时，加强设备维护保养，制定了设备维护保养计划，并定期对设备进行检查和保养。此外，开展设备操作培训，提高医务人员对设备的熟练度。目前，设备故障率已下降30%，设备运行状况良好。