危重患者的护理评估.ppt

周围循环评估提示周围循环差毛细血管再充盈（﹥2-3s）末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫）尿量（﹤17ml/h即为少尿）肋骨骨折（每根）100ml01骨盆骨折3000ml02股骨闭合性骨折031000-3000ml04手腕大小伤口05500ml06胫骨闭合性骨折07500ml08胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml出血的综合判断判断有无活动性出血温度——引流管内液体温热性质——鲜红色、血性量——每小时﹥100ml伤口敷料——有无渗血渗液引流液P、BP监测——首先P上升，BP开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于20mmHg提示休克CVP监测——CVP低，血容量不足生命体征面颊、口唇、甲床由红润转为苍白—灰白—紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长尿量减少末梢循环不要忘记隐蔽性出血的评估瞳孔意识清醒程度神经功能评估-瞳孔正常瞳孔异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大—桥脑损伤4双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、5幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫1—颞叶钩回疝2—脑疝晚期3循环异常双侧瞳孔极度缩小，光反应消失6神经系统体征*脉率较血压对休克时的循环变化更为敏感,血压未降低前,脉搏往往已代偿性增快。低血压是诊断休克的重要指标,但不是早期指标危重患者的护理评估有经验的护士是最好的监护仪!护理评估系统的检查找出患者正常或异常征象提出问题。细致的观察护士用自己的感官或传统的工具重要性危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救。病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和专业护理观察注意轻重缓急护理评估的方法护理评估直接评估间接评估护理评估的方法评估快速评估：体温T脉搏P呼吸R血压BP心率HR氧饱和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG系统评估：“ABCDE”法气道（airway）呼吸（breathing）循环（circulation）神经损伤（disability）全身检查（exposure）01快速评估——生命体征02体温低于35℃或突然升高达39℃以上03脉搏＜60次/min或＞140次/min04出现间歇脉、脉搏短绌等05出现点头样呼吸或叹息样呼吸06成人＞40次/min或＜8次/min07舒张压持续＞95mmHg以上或收缩压08持续＜90mmHg以下或血压时高时低快速评估——SpO2第5生命体征原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2正常值：90-100%。SpO2监测的影响因素:1、体温因素:低体温致SpO2降低。2、低血压肢端末梢循环不良。3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。正常空腹血糖的范围为3.9～6.1mmol/L,餐后2小时血糖7.8mmol/L警惕三种危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常（脑缺糖）高血糖危象酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中毒）高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状）系统评估——呼吸评估呼吸运动呼吸频率呼吸节律呼吸音床旁观察内容:评估方法——床旁观察评估——仪器分析评估异常呼吸评估异常呼吸的观察－节律异常点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。异常呼吸的观察－声音异常蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声入科前评估入科时评估入科后整体评估外出检查的评估转科的评估转院、出院的评估入室前评估接到患者准备入科的通知了解患者来源入室的原因基本病情、意识状态、需要准备的监护及治疗仪器根据病情备物：心电护仪，中心吸氧用物、吸痰、急救用物等遵循A-B-C-D-E顺序一般状况气道评估呼吸评估循环和脑灌注的评估药物和诊断性检查仪器和监测管道环境安全床单