新农合医疗服务行为监管常见违规问题.ppt

*2.2过度治疗某医院星状神经节阻滞治疗慢性肾炎280元*22次，非常规治疗手段，应门诊治疗，不应由新农合支付。如某患者住院52天，雾化吸入共计1482次，平均每天达28.5次。（一）过度医疗2.过度诊疗第13页,共52页，星期六，2024年，5月*2.2过度治疗过度使用理疗、康复和中医项目部分医院在开展理疗、康复、中医项目时，同时使用七、八个甚至十几个项目，其中包含部分不必要的同类同质项目，还有个别医院存在无指征应用康复项目问题。某县级精神病医院对所有病人每天实施针刺治疗，最多的连续针刺60多天。（一）过度医疗2.过度诊疗第14页,共52页，星期六，2024年，5月国家基本医疗保障医疗康复项目第15页,共52页，星期六，2024年，5月第16页,共52页，星期六，2024年，5月*该患者应用了低频脉充电治疗等11种治疗项目和训练。该院申诉称“每个项目平均30分钟，每天10个项目，大约需5个小时，故白天能完成当日的治疗。”第17页,共52页，星期六，2024年，5月*2.3过度使用高值耗材个别医生或医院，过度追求新技术、新疗法及高档耗材、药品，造成农合资金极大浪费。如：缝合器、闭合器、吻合器、钉仓、钛夹、手术特殊缝针、止血纱布、止血海绵、胶原蛋白粘合剂、医用生物膜、手术缝线、防粘连材料、导管、应用昂贵“肿瘤热灌注套管”等。（一）过度医疗2.过度诊疗第18页,共52页，星期六，2024年，5月（二）违规收费*1.分解收费、重复收费等抗肿瘤化学药物配置收静脉注射费清创缝合收麻醉费一次性导尿又收留置导尿经血管介入诊疗收局部麻醉X线造影收造影剂过敏试验气管切开护理收吸痰护理心电监护收指脉氧监测第19页,共52页，星期六，2024年，5月（二）违规收费*1.分解收费、重复收费等医疗服务价格明确规定：1).经同一切口进行的两种不同疾病的手术，其中另一手术按50%加收；2).经两个切口的两种不同疾病的手术，按手术标准分别计价；3).同一手术项目中两个以上切口的手术，按30%加收(凡使用XX镜实施的手术除外)4).双侧器官同时实行的手术，在相应单侧手术收费基础上加收50%。以上四种情况，麻醉费不再另外加收。第20页,共52页，星期六，2024年，5月（二）违规收费*1.分解收费、重复收费等乳腺肿物切除术计价单位为单侧，例如双侧多发性乳房纤维瘤，收费应按双侧计价（双侧器官同时实施手术，按50%加收）应收1.5手术费用，而某病例切除了双侧共5处，按数收3个手术费用单胎顺产接生（含产程观察、胎心音监测、会阴裂伤修补及侧切）收电子胎心音监测、阴道裂伤缝合术；卵巢切除术收取剖腹探查术费用。第21页,共52页，星期六，2024年，5月*2.多收费（二）违规收费部分医院存在违反“计入不记出”规定，出院日收取护理费、床位费、医疗废物处置费等。某翼状胬肉患者使用大换药一次，次日小换药两次。某患者住院15天，费用清单显示床位费、护理费、住院诊查费及医疗废物处置费均按17天收取。第22页,共52页，星期六，2024年，5月5.串换项目收费*3.自立项目收费医院以“除规定外报销材料”名义向患者收取费用，未列出具体材料费项目名称。4.无医嘱收费收取患者费用不开具医嘱。（二）违规收费某医院病房紫外线消毒收取红外线照射费用。第23页,共52页，星期六，2024年，5月1.降低住院标准*少数医院为创收将本可在门诊治疗的患者收住入院，既浪费了新农合基金，又增加了患者的经济负担。如一些医院大量收治“脑动脉硬化”、“脑梗塞”后遗症、“冠心病”等患者，但查看病人或住院病历，均为不需住院的门诊患者。（三）入出院标准掌握不严格第24页,共52页，星期六，2024年，5月*1.降低住院标准2.分解住院部分医院存在分解住院现象，最多每月住院次数达4次，甚至入院后重复进行入院常规检查，人为降低了患者的实际补偿比例，增加了患者的医疗费用负担。（三）入出院标准掌握不严格第25页,共52页，星期六，2024年，5月*1.降低住院标准1.无指征住院个别医疗机构存在无指征住院现象。如不需要治疗的乙肝病毒携带者住院治疗，存在恶意套取新农合资金嫌疑。（四）涉嫌套取农合基金第26页,共52页，星期六，2024年，5月*1.降低住院标准2.开放床位与实际占用情况不符涉嫌挂床或套取新农合基金某乡卫生院一年内住院总人数为1878人、总住院天数为13665天，人均住院天数为7天/人，该