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1例感染性休克合并泌尿系感染患者个案护理

一、病例汇报

（一）基本资料

患者李女士，68岁，退休教师。因“发热伴尿频、尿急、尿痛3天，意识模糊1天”于[具体日期]收入我院。

（二）现病史

患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，同时伴有尿频、尿急、尿痛等症状，自行服用退烧药（具体药物及剂量不详）后，体温可暂时下降，但很快又回升。1天前，家属发现患者意识逐渐模糊，反应迟钝，呼之应答欠佳，遂紧急送往我院急诊科。

（三）既往史

有高血压病史15年，血压控制一般，长期服用硝苯地平缓释片。否认糖尿病、心脏病史。有慢性肾盂肾炎病史5年，间断发作，未系统治疗。

（四）体格检查

体温38.8℃，脉搏110次/分，呼吸26次/分，血压80/50mmHg。神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双肾区叩击痛阳性，双下肢无水肿。

（五）辅助检查

血常规：白细胞计数18×10?/L，中性粒细胞比例92%，血红蛋白110g/L，血小板计数150×10?/L。提示存在感染，且以中性粒细胞升高为主，可能为细菌感染。

血生化：肌酐130μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，提示肾功能轻度受损。

血气分析：pH7.28，PaO?80mmHg，PaCO?30mmHg，HCO??18mmol/L，提示代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒。

尿常规：白细胞满视野，红细胞（++），蛋白（+），尿培养结果待回报。

降钙素原（PCT）：5.0ng/ml，明显升高，提示存在严重感染。

床边超声：双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统未见分离及结石。膀胱壁增厚，毛糙。

二、疾病相关知识

（一）感染性休克

定义：感染性休克是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克，是严重感染导致的机体炎症反应失控，进而引起的循环功能障碍和细胞代谢异常综合征。

病因：常见致病菌为革兰阴性菌，如大肠杆菌、铜绿假单胞菌等，也可见于革兰阳性菌，如金黄色葡萄球菌等。像李女士这种有泌尿系统感染病史的患者，大肠杆菌感染引发感染性休克的可能性较大。感染途径多为呼吸道、消化道、泌尿系统以及皮肤软组织等。

发病机制：感染导致机体释放大量炎症介质，如肿瘤坏死因子、白细胞介素等，引起全身炎症反应，导致血管扩张、微循环障碍、组织灌注不足，进而引发多器官功能障碍。

（二）泌尿系感染

定义：是指病原体在尿路中生长、繁殖而引起的感染性疾病。根据感染发生部位可分为上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎）。

病因：最常见的致病菌是大肠杆菌，其他还包括变形杆菌、克雷伯杆菌等。李女士既往有慢性肾盂肾炎病史，此次发病可能是慢性肾盂肾炎急性发作，细菌大量繁殖入血，从而引发感染性休克。

发病机制：细菌通过尿道上行进入膀胱，若未得到有效控制，可进一步蔓延至肾盂，引起肾盂肾炎。细菌在尿路中生长繁殖，破坏尿路黏膜，引发炎症反应。

三、临床表现

（一）感染性休克

休克早期：患者可表现为烦躁不安、精神紧张、面色苍白、四肢湿冷、心率加快、呼吸急促、血压正常或稍高，但脉压差减小。此时机体处于代偿阶段，试图维持重要器官的灌注。

休克进展期：患者神志逐渐淡漠、反应迟钝，血压进行性下降，尿量减少，皮肤发花。这是因为机体代偿机制逐渐失效，组织灌注进一步恶化。

休克晚期：患者可出现昏迷、无尿，多器官功能衰竭，如呼吸衰竭、心力衰竭、肾衰竭等，死亡率极高。

（二）泌尿系感染

膀胱炎：主要表现为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，部分患者可伴有下腹部疼痛或血尿。

肾盂肾炎：除了有膀胱刺激征外，还会出现发热、寒战、腰痛、肾区叩击痛等症状。李女士既有发热、腰痛，又有尿频、尿急、尿痛，符合肾盂肾炎的表现。

四、治疗原则

（一）感染性休克

抗感染治疗：这是关键。在未明确病原菌前，根据经验选用广谱抗生素，覆盖常见致病菌。待药敏结果回报后，再调整为敏感抗生素。

补充血容量：快速输入晶体液（如生理盐水）和胶体液（如羟乙基淀粉），恢复有效循环血量，改善组织灌注。

血管活性药物应用：若补充血容量后血压仍不达标，使用多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物，提升血压。

纠正酸碱平衡失调：根据血气分析结果，补充碱性药物纠正酸中毒。

维护重要器官功能：如保护肾功能，必要时进行血液净化治疗；保护心功能，适当使用强心药物。

（二）泌尿系感染

抗感染治疗：选择对泌尿系统感染常见致病菌有效的抗生素，足量、足疗程应用。

对症治疗：对于发热给予退热治疗，对于膀胱刺激征给予缓解症状的药物，如碳酸氢钠碱化尿液，减轻尿痛。

五、护理评估

（一）生命体征评估

持续监测体温、脉搏、呼吸、血压，每15-30分钟测量一次，密切关注其变化。体温