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全国医疗技术临床应用管理现状调查问卷

（审核机构）

（填写单位盖章：）

全国医疗技术临床应用管理现状调研工作组

2013年10月

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填表说明：

1、调查目的：全面了解我国医疗技术临床应用和管理现状，总结医疗技术临床应用管理经验，探索更符合我

国国情的医疗技术临床应用管理模式。

2、调查问卷中所涉及的统计数据截止时间：2013年6月30日

3、各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。

填表人：单位及部门手机：

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一、基本信息

1、组织构架

具体部门

工作人员：专职人；兼职人

负责人：手机：

2、制度建设

《医疗技术临床应用管理办法》配套文件：（请列出地方卫生行政部门颁布实施的相关文件或规定）

相关规章制度的建立：

医疗技术审核制度□医疗技术审核流程□专家库管理制度□专家回避制度□

医疗技术审核工作人员制度□审核档案管理制度□

其他：

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二、医疗技术审核工作开展情况

申报形式：书面□网络□其他

审核最主要形式：书面□汇报□实地□其他

管理规范中量化指标的填写核实方式：上报病史一览表□随机抽查□其他

接受申报项目：卫生部委托省级卫生行政部门管理的第三类医疗技术□

省级卫生行政部门公布的第二类医疗技术□

本区域首次开展（未纳入卫生行政部门规定的第三类、第二类医疗技术目录）的医疗技术□

其他

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1、医疗机构及人员审核情况

与行政

实地审人员人员三级二级民营培训基地（有

医疗技术名称审核数同意数准入吻开展科室

核数申报数准入数医院医院医院/无）及数量

合率

脐带血造血干细胞治疗技术

肿瘤消融治疗技术

肿瘤深部热疗和全身热疗技术

第

三

类放射性粒子植入治疗技术（口腔颌面部恶

医

疗

技性肿瘤放射性粒子植入治疗技术除外）

术

组织工程化组织移植治疗技术

非血缘造血干细胞采集技术

非血缘造血干细胞移植技术

卫人工髋关节置换技术

生人工膝关节置换技术

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