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医疗纠纷委托合同
甲方（医疗机构）：
地址：
法定代表人/负责人：
乙方（患者方）：
患者姓名：
身份证号码：
住址：
联系电话：
鉴于：
1.患者（身份证号码：）于______年______月______日因诊治在甲方门诊（或住院）治疗期间发生的医疗争议，双方同意通过协商方式解决。
2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，包括但不限于共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，乙方在充分了解自身权利的基础上，自愿选择通过协商解决。
现甲乙双方经友好协商一致，达成如下协议：
一、争议解决方式
1.双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决本医疗纠纷。
二、补偿条款
1.甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币______元，作为包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、精神损害抚慰金等所有相关费用的补偿。
2.甲方支付上述款项后，双方因本次医疗纠纷产生的所有权利义务关系即告终结。
三、放弃诉讼权利
1.乙方自愿放弃基于本次医疗纠纷的一切诉讼权利，包括但不限于向人民法院提起民事诉讼、申请医疗事故技术鉴定等。
四、违约责任
1.本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金______元。
五、协议的生效与执行
1.本协议自双方签字、盖章之日起生效。
2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
六、其他
1.双方确认，在签订本协议前，已经充分了解并同意本协议的全部内容，且本协议系双方自愿、平等协商的结果。
2.本协议未尽事宜，双方应友好协商解决。
甲方（盖章）：__________________
甲方代表（签字）：__________________
乙方（签字）：__________________
（患者本人/患者家属/患者代理人）
签注日期：______年______月______日
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