医学资料 护理查房_23学习课件.pptVIP

护理问题1.体液过多：与肾小球滤过率下降，尿量减少有关2.胸痛：与心肌缺血缺氧有关3.电解质紊乱：与肾功能损害有关4.出血：与使用抗凝药物有关5.活动无耐力：与心肌的供氧失调有关6.焦虑，恐惧：与缺乏疾病相关知识有关**护理问题7、潜在并发症：感染与机体抵抗力下降及留置导管有关8、潜在并发症：皮肤完整性受损与卧床休息，限制体位营养不良有关。9、潜在并发症：心律失常与电解质紊乱有关10、潜在并发症：导管堵塞与未能正确护理导管有关11、潜在并发症：非计划性拔管与导管固定不当有关**体液过多护理措施：1、卧床休息，以增加肾血流量，提高肾小球滤过率，减轻水肿。2、准确记录24小时出入量，入量包括饮水量，食物所含水量及输液量等，出量包括尿量、呕吐物、大小便量，CRRT治疗时必须记录超滤量等。3、饮食护理，限制钠盐摄入，每日2-3g，控制水的入量，同时保证热量的供应。4、利尿，呋塞米20-40mg静推，注意观察尿量变化。5.行CRRT治疗。胸痛护理措施：1.绝对卧床休息，以降低心肌耗氧量。2.吸氧，2-4L/min,以增加心肌含氧量。3.评估病人胸痛的程度、性质、持续时间、伴随症状、注意和心绞痛的鉴别。4.镇痛，若疼痛剧烈，予吗啡3-5mg静推。5.遵医嘱使用抗凝抗血小板聚集药物，低分子肝素钙5000u皮下注射，口服阿司匹林每天一次。**电解质紊乱护理措施：1.严格记录24小时出入液量。2.严格限制食物及药物中钾的摄入量3.控制感染，因感染可加重高血钾及代谢性酸中毒。4.避免输注2周以上的库存血，以防血钾进一步升高。5.及时纠正代谢性酸中毒。6.行CRRT治疗，是纠正水、电解质，酸碱平衡失调最有效的措施。**出血护理措施：1、观察出血症状：穿刺点有无渗血、皮肤黏膜淤血、瘀斑、出血、血尿、血便、血性引流液等。2、CRRT治疗前监测ACT及凝血功能，选择合适的肝素剂量。3、CRRT治疗中按时监测ACT，调整肝素剂量，控制范围160至180秒。4、一旦出血，及时处理，停止或者减少抗凝药物剂量，重新选择抗凝方案，必要时针对不同的抗凝剂给予相应的拮抗剂治疗。如肝素过量—鱼精蛋白中和。5、有效的预防措施会大大降低患者治疗过程中的出血风险。****活动无耐力护理措施：1、评估活动耐受情况，制定活动目标和计划2、充分休息，在病人活动耐力可及的范围内，鼓励病人自理，加强生活护理。3、吸氧治疗。4、遵医嘱输注新鲜血液，改善组织供氧，提高活动耐力。**焦虑，恐惧护理措施：1、帮助患者尽快适应环境，介绍病房规章制度，主管医生责任护士，消除陌生感。2、鼓励患者说出恐惧的原因及心理感受，对患者提出的有关疾病和治疗效果方面的问题，并给予满意的解释和答复，消除紧张感。3、为病人创造舒适的休息环境，减少不良刺激。4、密切观察病人的情绪变化，做好心理护理。潜在并发症：感染护理措施：1.严格手卫生。2.严格无菌操作，导管接头注意消毒.3.导管局部定时换药，保持局部清洁干燥，敷料有污染及时更换。4.遵医嘱按时使用抗感染药物。**潜在并发症：导管堵管护理措施▲治疗结束下机时肝素封管：20ml生理盐水脉冲式冲管，导管静脉端、动脉端各10ml，普通肝素一支(2ml)+3ML生理盐水，严格按导管的容量进行封管。▲不做治疗时定时48—72小时冲管封管一次每次上机治疗前从管内各抽出3ml血液弃掉，以防血栓进入体内。▲禁止从血透导管输血、输液、采血标本。**潜在并发症：非计划性拔管护理措施：1.导管固定妥当，换药时检查导管的固定情况，有松动及时处理。2.治疗时防止病人躁动，患肢动作幅度小，躁动患者适当采取约束或镇静措施。3.治疗、护理过程中注意保护导管，防止意外牵拉。**潜在并发症：心律失常护理措施：1.持续心电监护，密切观察病人的心率、节律、血压的变化。2.准备好抢救药品物品，抢救仪器固定放置。3.注意血钾的变化。****潜在并发症：皮肤完整性受损的危险护理措施：1、给患者卧气垫床，保持患者床单位的干燥、整洁，无渣屑。2、做好皮肤护理，及时清理排泄物及分泌物，减少对皮肤的不良刺激。3、翻身时避免拖拉硬拽，定时翻身，避免局部皮肤长期受压。4、缓解皮肤瘙痒。5、每班交班时检查患者的皮肤受压情况。效果评价患者经过以上的治疗、护理措施，已经解决的护理问题有：体液过多、胸痛、电解质紊乱、出血、活动无耐力、焦虑恐惧，未出现感染、皮肤完整性受损、心律失常、导管堵管和非意外拔管等潜