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老当益壮，宁移白首之心；穷且益坚，不坠青云之志。——唐·王勃
经典案例第19章损伤、中毒和外因的某些其他后果（下）
本期继续为大家讲解第十九章，损伤、中毒和外因的某些其他后
果。上期已经讲过关于单一部位的损伤和多部位的损伤，本期4个案
例主要涉及分类到其他章节的损伤和其他类型的一些损伤。
第十九章案例讲解上期（点击链接直达）
案例一
患者基本信息
年龄：12岁。性别：女。在医院住院36天。主要诊断为脑疝
G93.5。其它诊断为颞叶血肿I61.9；额顶硬膜下血肿I62.0；蛛网膜下
腔出血S06.6；颅内高压G93.2；顶骨骨折S02.0；头顶头皮裂伤
S01.0；寰枢椎半脱位S13.1；和中度贫血D64.9。
编码问题
可以看出这个病人的诊断既有损伤编码，也有非损伤的编码，只
从首页的诊断来看就能判断，这份病历的部分编码是有误的，首先来
看一下主要诊断脑疝G93.5。
老当益壮，宁移白首之心；穷且益坚，不坠青云之志。——唐·王勃
G93.5这个编码是脑受压，包括疝出-脑，但在下面的不包括写到：
不包括创伤性脑受压S06.2，那么，此病人是因何入院？
病程记录写到，患者于入院前2小时上学路上过马路时不慎被出
租车撞伤，伤后昏迷。从这个入院就可以看出，这个病人有明确的外
伤史。
接下来再来看一下诊断根据：患者有明确的外伤史，伤后即昏迷。
因此，根据损伤中毒的优先编码原则，应将脑疝G93.5编码至
S06.2创伤性脑疝。
同样，其他诊断中的颅内出血也应编码至损伤：
应将颞叶血肿I61.9编码至创伤性大脑出血S06.3
应将额颞顶硬膜下出血I62.0编码至S06.5创伤性硬膜下出血。
接下来再来看一下其他诊断的中度贫血D64.9，这个是未特指的
老当益壮，宁移白首之心；穷且益坚，不坠青云之志。——唐·王勃
贫血，但是在病程记录中，贫血的诊断依据处写到：患者有颅内出血
基础，伤后行头颅手术。
可以看出，这个贫血为颅内出血后的贫血，因此，应将中度贫血
D64.9编码至D62急性出血后贫血。
临床医生在书写诊断时，对于损伤的患者，有时并不会书写损伤
或创伤两个字，导致编码员错误将其分类至各系统章节，这就需要我
们的编码员与临床医生的沟通，同时也要养成翻阅病历的习惯。
那么，凡是诊断中书写了损伤，都应该都编码至第19章损伤吗？
接着看案例二。
案例二
患者基本信息
年龄：3岁。性别：男。主要诊断为右肾损伤S37.0。其他诊断为
右肾发育不良伴重度积水Q61.4；不完全性肠梗阻K56.7。
编码问题
从首页上的诊断名称来看，此案例没有问题，诊断名称为肾损伤，
编码也在S37.0肾损伤，但是我们一起来看下一病程记录。
老当益壮，宁移白首之心；穷且益坚，不坠青云之志。——唐·王勃
病程记录写到，患者请泌尿外科会诊后考虑：右肾重度积水伴肾
破裂可能。
再看手术记录：术中发现右肾皮质菲薄伴重度积水，积液为陈旧
性尿液，积液量1000毫升，肾内侧破裂破口约3厘米。行肾和输尿管
切除。
该患者无外伤
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