分布性休克的诊治.pptx

分布性休克;概述;概述;感染性休克;感染性休克(sepicshock)是指由脓毒症引起的急性循环衰竭，尽管给予充分的液体复苏，但仍然需要血管活性药才能维持正常组织灌注的一种临床综合征。;临床上有明确的感染。

器官功能障碍(SOFA≥2分)。

在充分液体复苏后，仍需要升压药维持MAP≥65mmHg且血乳酸水平2mmol/L(18mg/dl)。;一般临床监测

意识状态、肢体温度和色泽、血压、心率、尿量等指标，虽无特异性，表现与低血容量性休克相似，但仍是基础监测内容。

血流动力学特征

心排血量：正常或增加。

前负荷或充盈压：正常或降低。

外周血管阻力：降低。;血流动力学监测

推荐采用动态血流动力学指标，而不是单独采用静态指标或体格检查结果来指导容量治疗。

动态血流动力学指标有SV、SVV、PPV、PLRT,或心脏超声监测流速时间积分(VTI)及腔静脉直径变异度等。;血流动力学监测

SV（每搏输出量）

临床意义：作为反映心脏泵血功能的关键指标，能直观展示心脏每次收缩时向动脉系统输出血液的能力，帮助医生判断心脏功能状态。

判定标准：正常成年人在安静状态下，SV约为60-120ml。若SV降低，可能暗示心肌收缩力减弱、血容量不足等问题；而SV增加，可能与运动、交感神经兴奋等因素相关。

;血流动力学监测

SVV（每搏输出量变异度）

临床意义：主要用于评估容量反应性，通过监测每搏输出量随呼吸周期的变化情况，判断患者对液体治疗的反应。

判定标准：当SVV＞13%时，表明患者存在容量反应性，此时补液可能会增加心输出量；若SVV＜10%，则提示容量反应性低，盲目补液可能引发肺水肿等并发症。;血流动力学监测

PPV（脉压变异度）

临床意义：通过监测动脉血压的脉压随呼吸周期的变化，来评估患者的容量状态，在机械通气患者中应用较为广泛。

判定标准：一般来说，PPV＞12%常被视为存在容量反应性；PPV＜9%则提示容量反应性差。;血流动力学监测

PLRT（被动抬腿试验）

临床意义：通过被动抬高患者下肢，使回心血量增加，进而观察心脏对额外回心血量的反应，以此判断患者的容量状态和心脏功能。尤其适用于不能耐受快速补液试验或存在心肺功能不全的患者。

判定标准：若PLRT后心输出量或每搏输出量增加＞10%-15%，则提示患者存在容量反应性，补液可能改善血流动力学状态；若增加不明显，说明容量反应性差。;血流动力学监测

流速时间积分VTI

临床意义：通过心脏超声测量，主要反映心室流出道血流速度随时间的积分，与每搏输出量紧密相关，可间接评估心脏的泵血功能和容量状态。

判定标准：不同部位的VTI正常范围有所差异，以左心室流出道为例，其VTI正常范围一般在18-22cm。;血流动力学监测

腔静脉直径变异度

临床意义：借助超声观察下腔静脉或上腔静脉的直径随呼吸的变化情况，从而反映右心房压力和血容量状态。

判定标准：当下腔静脉直径变异度＞18%时，常提示存在容量反应性；＜12%则提示容量反应性差。另外，当吸气时下腔静脉直径塌陷率＞50%，同样提示存在容量反应性。;组织灌注监测

血乳酸：持续升高和APACHEⅡ评分紧密相关，血乳酸升高时需马上进行液体复苏，同时要综合考虑临床场景和其他致使乳酸升高的因素。

毛细血管充盈时间：对于成人感染性休克患者，可作为其他灌注指标的辅助，用以指导复苏。

MAP：

是平均体循环充盈压的决定要素，也是静脉回流和心排血量的主要驱动因素。

使用血管升压药的患者，建议初始MAP目标设定在65mmHg以上，当MAP60mmHg时，与脑和肾的低灌注相关。;氧代谢监测

SvO?：感染性休克患者因心排血量增加致DO?增加，同时VO?也显著增加，所以SvO?降低，当SvO?65%时，提示病死率明显上升。

SevO?：和SvO?存在相关性，在临床上操作更便捷，能反映组织灌注状态，将乳酸清除率与SevO?结合应用，可在一定程度上为复苏治疗提供指导。

微循环监测

借助OPS或SDF可在床边直接观察微循环变化，感染性休克患者的主要变化是毛细血管密度降低，未充盈、间断充盈的毛细血管比例升高。;初始液体复苏

立即实施：感染性休克是危及生命的急症，一旦识别需立即开始，快速输注晶体溶液30ml/kg，2021版指南将推荐级别从“推荐”下调至“建议”，以考量液体过负荷的再损伤。

乳酸监测：早期测定乳酸水平，若升高则动态监测以指导血流动力学管理。

评估指标：应用动态血流动力学指标评估容量反应性和液体复苏风险，用毛细血管充盈时间评价微循环改善情况。

复苏目标：需用血管活性药的患者，维持MAP≥65mmHg作为初始复苏目标。;初始复苏后的血流动力学管理

血压监