医保支付方式探讨.pptVIP

长沙市点值付费简介

病种分值是各病种平均基金支出的比例关系“分”用以计算医疗机构提供的医疗服务量“值”是每一分医疗服务量的价值病种分值实施“同城同病同价格”调整:基准病种基准标杆基准标杆:当年全市列入总控的所有病种的基金支出平均值基准标杆分值:1000分长沙市点值付费简介难度系数病种：超过该病种在二级以上协议医疗机构当月平均基金支出1.5倍以上的病例可按难度系数赋分。治疗未完成病种：因未完成完整诊疗过程的对照病种，协议医疗机构必须申请治疗未完成。转科病种：限三级协议医疗机构院内转病室（限两个）治疗，且在每个专科均完成完整诊疗过程、达到出院指征的病例，可累加两个对照病种的分值。对照病种A无对照病种：《病种分值表》以外的病种。采取月度预赋分值，年终核定分值的方式赋分值。B当月预赋分值=基准分值×（无对照病例基金支出÷上年度基准标杆）C年终核定分值=基准分值×（无对照病例基金支出÷当年基准标杆）无对照病种动态调整病种分值及难度系数实行动态管理。在医疗保险运行实际情况出现变化，影响病种分值及难度系数的科学性和合理性时，经医疗保险专家委员会审定后，由市级医疗保险经办机构酌情调整。举例：2016年805个病种，1088分，2018年686个病种，分值769分。医保支付方式改革探讨医保办2018年10月提纲12不断完善的医保支付方式关于DRGS的运用3关于点数法的运用4DGSS与点数法的结合5我院单病种简介不断完善的医保支付方式DRGS+点数按绩效付费等医保支付方式演变：不断探索，改进按项目付费一（投入期）按病种按人头按床日…二（控制期）多种支付方式组合三（理想期）010203（二）按病种付费为主的多元复合式《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》2017年（55号文）单病种——住院（320种）按床日——慢性病、精神病（住院）按项目——不宜打包（复杂病例）人头付费——基层医疗服务（家庭签约医生）责任边界：公卫、体育、健身、--个人账户常用付费方法比较三、质量和绩效支付结合的理想阶段以美国医保举例说明美中医保发展历程对比(表1)时间点事件对应国内管理方支付方式意义不足1965年美国国家医保启动11998年启动城镇职工基本医保按量支付项目(机构)按量支付医保制度建立基于医疗服务流程数量/成本、滋生过度医疗、缺乏质量监管1983年推广定额支付系统(如DRG-PPS)22018年推广按病种/DRG定额支付按量支付项目(机构)定额支付限制医疗服务流程数量/成本无法限制医疗服务本身数量、滋生过度医疗、缺乏质量监管1997年正式确立医保管理机构总额控制下的按病种分值结算试点（武汉市2014年开始）医保管理机构3总额控制+点数法或议价结算控费效果显著仅覆盖医保管理机构、总额“一刀切”、滋生医疗服务不足、规避高风险病患、缺乏质量监管1联邦医保(退休、残疾和某些慢性病人群)和州立医保(低收入和某些残疾人群)，均由按量支付项目管理2定额支付系统，预先确定各类医疗服务费用标准，定额支付医疗服务(而非医疗服务各流程)的支付系统3医保管理机构，美国国家医保为支付方，医保公司为管理方，吸纳按量支付项目参保人，两个管理机构并存美中医保发展历程对比(表2)时间点事件对应国内管理方支付方式意义不足2003年总额控制由“一刀切”变为基于人口风险医保管理机构总额控制+点数法或议价结算补偿参保人风险差异、解决医疗不足和规避病患等问题仅覆盖医保管理机构2003年引入质量公示/监管1按量支付项目(机构)/医保管理机构定额支付/总额控制+点数法或议价结算2有效控制医疗质量医疗服务方缺乏提质动力2012年引入绩效支付按量支付项目(机构)定额支付2有效提升医疗质量仅覆盖按量支付项目2014年推广责任医保机构责任医保机构3总额控制+点数法或议价结算2总额控制、风险/疾病管理和绩效支付相结合，实现控费和提质目前覆盖人群有限1在按量支付项目中引入医疗质量公示，并对医保管理机构的医疗质量有相应要求2支付标准根据相应质量公示/监管/绩效挂钩的情况进行调整3责任医保机构，美国国家医保为支付方，医保公司为管理方，吸纳现有管理机构参保人，多管理机构并存美国绩效支付项目介绍针对参与质量公示的医院，选取质量公示项目中的相应指标，将量化的医疗质量与支付系统挂钩HospitalValue-BasedPurcha