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青少年心理咨询保密协议

合同编号：__________

甲方（咨询师）：

姓名：__________

地址：__________

联系方式：__________

乙方（青少年及其监护人）：

青少年姓名：__________

监护人姓名：__________

地址：__________

联系方式：__________

一、引言

1.协议背景

本协议旨在为青少年提供心理咨询服务，并保证咨询过程中的信息保密性。社会的发展，青少年在成长过程中可能面临各种心理问题，需要专业的心理咨询帮助。为了保护青少年的隐私和权益，特制定本保密协议。

2.协议目的

本协议的目的是明确咨询师和青少年及其监护人在心理咨询过程中的权利和义务，保证咨询过程中的信息得到妥善保护，促进咨询的顺利进行，帮助青少年解决心理问题，提高心理健康水平。

二、定义与解释

1.相关术语定义

（1）“保密信息”指与青少年的心理咨询相关的所有信息，包括但不限于个人身份信息、咨询内容、评估结果等。

（2）“咨询服务”指甲方为乙方提供的专业心理咨询服务。

（3）“协议”指本《青少年心理咨询保密协议》。

2.解释规则

本协议的解释应遵循以下规则：

（1）本协议的条款应按照其通常含义进行解释。

（2）如本协议的条款存在歧义，应按照有利于保护青少年隐私和权益的原则进行解释。

三、咨询服务内容

1.咨询范围

甲方将为乙方提供包括但不限于情绪管理、人际关系、学业压力、家庭问题等方面的心理咨询服务。

2.咨询方式

咨询方式包括面对面咨询、电话咨询、网络咨询等，具体方式将根据乙方的需求和实际情况进行确定。

3.咨询时间与地点

（1）咨询时间将根据双方的协商确定，每次咨询时间为[具体时长]。

（2）咨询地点为甲方的咨询室或双方协商确定的其他地点。

四、保密义务

1.保密信息的范围

（1）乙方的个人身份信息，如姓名、年龄、性别、家庭住址等。

（2）咨询过程中乙方透露的与心理问题相关的信息，包括但不限于情绪状态、行为表现、思想观念等。

（3）咨询过程中涉及的乙方的家庭情况、社会关系等信息。

（4）咨询过程中形成的评估结果、诊断意见、治疗方案等信息。

2.保密期限

本协议的保密期限为自咨询关系建立之日起[具体年限]。在保密期限内，甲方不得向任何第三方披露保密信息。

3.保密措施

甲方将采取以下保密措施：

（1）对保密信息进行严格的管理和控制，保证授权人员能够接触到保密信息。

（2）将保密信息存储在安全的地方，采取必要的防火、防盗、防潮等措施，防止保密信息的丢失或泄露。

（3）在咨询过程中，甲方将严格遵守职业道德和规范，保证咨询内容的保密性。

五、咨询双方的权利与义务

1.咨询师的权利与义务

（1）权利

有权要求乙方如实提供与咨询相关的信息。

有权根据咨询的需要，选择合适的咨询方式和方法。

有权在必要时终止咨询服务。

（2）义务

有义务为乙方提供专业的心理咨询服务，遵守职业道德和规范。

有义务保护乙方的隐私和权益，严格遵守保密义务。

有义务根据乙方的需求和实际情况，制定合理的咨询方案。

有义务在咨询过程中，关注乙方的情绪变化和心理状态，及时调整咨询方案。

2.青少年及其监护人的权利与义务

（1）权利

有权了解咨询的过程和方法。

有权要求甲方保护其隐私和权益。

有权在咨询过程中提出自己的意见和建议。

有权在必要时终止咨询服务。

（2）义务

有义务如实向甲方提供与咨询相关的信息。

有义务遵守咨询的时间和安排，按时参加咨询。

有义务配合甲方的咨询工作，积极参与咨询过程。

有义务按照甲方的要求，完成相关的作业和任务。

六、信息披露与使用

1.允许的信息披露情形

（1）在征得乙方书面同意的情况下，甲方可以向第三方披露保密信息。

（2）根据法律法规的要求，甲方必须向有关部门披露保密信息。

（3）在涉及乙方的生命安全或重大利益的情况下，甲方可以向相关人员披露保密信息。

2.信息使用的限制

甲方只能将保密信息用于为乙方提供心理咨询服务的目的，不得将其用于其他任何目的。未经乙方书面同意，甲方不得将保密信息转让、出售或出租给任何第三方。

七、协议的变更与终止

1.变更条件与程序

（1）本协议的任何变更必须经双方协商一致，并以书面形式作出。

（2）变更协议的内容应明确、具体，不得损害乙方的合法权益。

（3）变更协议应自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.终止情形与后果

（1）在咨询服务完成后，本协议自动终止。

（2）在咨询过程中，如乙方违反本协议的规定，甲方有权终止咨询服务，并追究乙方的违约责任。

（3）如因不可抗力等不可预见、不可避免的原因导致本协议无法履行，本协议自动终止，双方互不承担违约责任。

八、违约责任

1.违约行为的认定

（1）甲方违反保密义务，向第三方披