肺动脉栓塞的诊治进展.ppt

临床表现体征巨大反复出现肺梗塞可出现右心衰竭、颈V怒张、肝大、黄疸等可有下肢静脉曲张、下肢静脉炎特征有的可出现低热或高热、提示肺梗塞合并感染或肺坏死第23页，共54页，星期日，2025年，2月5日器械及实验室检查血液变化：白细胞可升高血沉增快血，GOT、GPT增高，常在24小时后，4-6日后正常典型者血气分析：低氧血症、低碳酸血症和肺脑动脉血氧分差增大。轻症患者血气基本正常第24页，共54页，星期日，2025年，2月5日器械及实验室检查血液变化：血清D-二聚体测定：D-二聚体是纤维蛋白降解产物。检测D-二聚体诊断的敏感性很高，但特异性不强，手术、外伤及心肌梗死等D-二聚体也可增加。但血清D-二聚体小于500μg/L基本可排除急性肺栓塞的诊断。尿检：尿蛋白几乎100%第25页，共54页，星期日，2025年，2月5日器械及实验室检查心电图改变：肺梗塞心电图改变是非特异性的，其改变常是一过性、多变的，需动态观察。常见心电图改变有：SIQⅢTⅢ右心导联及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波到置不全或完全性右束支传导阻滞QRS电轴右偏顺钟向转位至V5第26页，共54页，星期日，2025年，2月5日器械及实验室检查X线检查：敏感性和特异性均较低。可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细，肺透亮度增加；栓塞部位肺血减少，未受累部分肺纹理相应增多，肺血分布不均匀。肺梗死时可见肺周围浸润性阴影，常累及肋膈角，也可出现盘状肺不张及膈上外周楔形密影。上腔静脉和奇静脉影扩大，肺门动脉扩张，右肺下动脉横径可增宽。第27页，共54页，星期日，2025年，2月5日器械及实验室检查X线检查：X线胸片典型者：a.胸部侵润b.胸水c.肺不张d.单侧横膈抬高X线胸片也可正常第28页，共54页，星期日，2025年，2月5日器械及实验室检查超声心动图：超声心动图可提供一些有价值的诊断依据。包括直接征象和间接征象,前者适用于诊断肺动脉主干及其左右分支栓塞；后者为右室扩大，室间隔左移，左室变小，右室运动减弱，肺动脉增宽，三尖瓣返流等。经食道超声对肺栓塞诊断的敏感性和特异性可达80～90%。第29页，共54页，星期日，2025年，2月5日器械及实验室检查放射性核素肺通气/灌注显像：安全、无创而有价值的肺栓塞诊断方法。常用锝99标记的人体白蛋白微粒静脉注射做肺灌注显像。典型表现是呈肺段分布的灌注缺损。肺灌注显像的假阳性率较高，一些情况如血管腔外受压、支气管肺动脉吻合、局部肺泡缺氧引起的肺血管收缩、肺血管阻力增加等均可引起放射性核素灌注缺损。第30页，共54页，星期日，2025年，2月5日器械及实验室检查放射性核素肺通气/灌注显像：加做肺通气显像可提高诊断的准确性。肺通气/灌注显像的常见结果评估：肺通气显像正常而灌注呈典型缺损，高度可能是肺栓塞。病变部位既无通气，也无血流灌注，最可能的是肺实质性疾病，不能诊断肺栓塞。肺通气显像扫描异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病。肺通气与灌注显像均正常可除外症状性肺栓塞第31页，共54页，星期日，2025年，2月5日器械及实验室检查增强CT和MRI增强CT扫描有相当好的诊断价值。直接征象为半月形、环形充盈缺损，完全梗阻及轨道征；间接征象为主动脉、左、右肺动脉主干扩张，血管断面细小、缺支，堵塞区与正常血运区或实变组织与非实变组织间于肺灌注期可呈现马赛克征，肺梗死灶等。核磁共振成像术（MRI）的诊断价值接近肺动脉造影。第32页，共54页，星期日，2025年，2月5日器械及实验室检查肺动脉造影诊断肺栓塞最可靠的方法，有很高的敏感性和特异性。PE的肺动脉造影征象是：肺动脉内充盈缺损，诊断价值最高肺动脉分支完全阻塞（截断现象）肺野无血流灌注肺动脉分支充盈和排空延迟。肺动脉造影检查有一定的危险性，决定实施时慎重考虑。第33页，共54页，星期日，2025年，2月5日临床诊