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DRGDIP医保支付方式改革下优化医疗费用结构的探讨

DRG/DIP疾病诊断相关组是把疾病的个性化变成可以比较的标准化，把千变万化的疾病变成一个一个可以比较的病组，同一病组有相似的临床过程（住院天数、疾病复杂程度）和相似的资源消耗（诊疗费用和时间），不同病组给予不同的相对权重或者点值。随着中国医疗保障体系的不断发展和完善，DRG/DIP医保支付方式改革正在逐渐成为公立医院改革的重要方向。这种支付方式改革旨在通过将医保支付与疾病诊断和治疗过程相挂钩，以鼓励医疗机构提高效率、控制成本，并提升医疗服务质量。然而，这一改革也为医院带来了诸多挑战。在这篇文章中，我们将总结在武汉同济医院参观学习的管理经验，结合河北省公立医院的实际情况，思考并探讨DRG/DIP医保支付方式改革的政策导向、挑战与对策，着重讨论优化医疗费用结构的措施和方法，以助力构建适宜医院运营模式。

一、DRG/DIP支付改革政策导向

新时代DRG/DIP支付方式改革加速全覆盖，《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》医保发[2021]48号文件中要求，DRG/DIP支付方式改革实现统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个全面覆盖，建立医保对医疗机构管用高效的支付管理和激励约束机制，引导和协调医疗机构重点推进编码管理、信息传输、病案质控、内部运营机制转变等四个方面的协同改革。要求医疗机构达到“三个规范”——规范诊疗行为、规范计价行为、规范收费行为；达到“两个夯实”——夯实医疗机构内部常态化自责自纠机制，夯实医疗机构内部医保部门管理职责；达到“两个强化”——强化运用信息化手段开展智能审核监管，强化道德意识和行风建设。

医保对医疗的管理，以管理费用为手段，通过DRG付费重构医疗生态，促进合理诊疗，优化医疗资源配置，质优价宜，风清气正，让医保基金更有价值，给全体参保人更好的医疗保障，达到医保、医院、患者三者之间的共赢——医保实现：基金不超支、使用更高效、管理更精准；医院实现：诊疗更规范、运营更精益、技术得发展；患者实现：服务高质量、负担得减轻、获得感更强。医保的核心目的是保障全民的健康水平，由此，医保局“战略购买者”的角色将更为突出，对医疗机构的激励约束将更为强化，同时也为医疗机构如何适应DRG/DIP支付改革指明了方向。医院重点需要加强运营管理，做到规矩、规范、规律，以合理使用、分配有限的医保资金。在这样的政策导向和要求下，医院迫切需要转换思路，建立适应DRG/DIP付费政策导向的运营管理新模式。

二、DRG/DIP医保支付方式改革带来的挑战

一是精细化管理的压力。DRG/DIP医保支付方式要求医院对疾病进行精细化管理。医院需要收集和分析疾病相关数据，确定最佳治疗方案，并制定相应的管理流程。这需要医院投入大量资源和精力，以实现精细化管理。

二是技术升级的需求。DRG/DIP医保支付方式需要医院具备一定的信息技术支持。医院需要建立完善的信息系统，以便收集、分析和存储疾病相关数据。同时，医院还需要掌握相关的医疗技术和知识，以确保诊断的准确性和治疗的合理性。

三是成本控制与资金压力。DRG/DIP医保支付方式将医保支付与疾病诊断和治疗过程相挂钩。这使得医院需要更加关注成本控制，以获得更多的收益。同时，由于DRG/DIP医保支付方式的实施需要大量投入，医院可能面临资金压力。

四是合作与沟通的挑战。DRG/DIP医保支付方式改革涉及多个利益相关方，包括医保机构、医疗机构、患者等。医院需要与其他机构开展合作，并加强与患者的沟通，以实现改革的顺利实施。

三、医院应对DRG/DIP医保支付方式改革的总体战略

一是加强精细化管理。医院应建立完善的疾病管理系统，对疾病进行精细化分类和管理。同时，医院还应加强内部管理流程的优化，提高工作效率和质量。

二是注重技术升级与人才培养。医院应加大信息技术投入，建立完善的信息系统，以便支持DRG/DIP医保支付方式的实施。同时，医院还应加强人才培养，提高医务人员的专业素质和技术水平。

三是加强成本控制与资金管理。医院应加强成本控制，优化医疗资源配置，以降低成本和提高效益。同时，医院还应加强资金管理，确保资金投入的有效性和可持续性。

四是加强合作与沟通。医院应积极与其他机构、单位开展合作，共同推进DRG/DIP医保支付方式改革的实施。同时，医院还应加强与患者的沟通，提高患者的满意度和信任度。

四、医院运营中的重点问题

——优化费用结构

在支付结构变革中，优化费用结构是医院运营中的工作重点。医院要将运营盈利与战略性亏损统筹谋划。因为医院内部各专业特点及发展程度的不同，高权重病组（RW≥2）以及涉及新技术的病组可战略性亏损，同一个DRG病组内可能涵盖几十个甚至上百个病种，所以会存在重点科室不一定是盈利科室，而盈利科室不一定符合战略目标