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护理文件相关知识

汇报人：xxx20xx-04-11

目录

•护理文件概述

•护理文件书写规范

•护理文件管理制度

•护理文件在临床工作中的应用

•护理文件质量控制与改进

•电子护理文件发展趋势与挑zhan

01

护理文件概述

定义与目的

定义

护理文件是指医疗护理工作中形成的

文字、符号、图表等资料的总称，是

护士记录病人病情、护理措施、护理

效果及其反应的重要工具。

目的

护理文件的主要目的在于为病人提供

全面、准确、及时的护理服务，同时

保障医疗护理质量和安全，为医疗、

教学、科研提供重要依据。

护理文件种类

护理记录单护理计划单

包括一般护理记录单、危重病人护理记录根据病人病情和护理需求制定的护理计划，

单、手术护理记录单等，用于记录病人的包括护理目标、护理措施、实施时间等。

病情、护理措施和效果等。

护理评估单其他护理文件

用于评估病人的病情、护理需求和护理效如护理交班报告、护理查房记录、护理会诊

果等，为制定和调整护理计划提供依据。记录等，用于记录护理工作中的重要事件和

沟通交流情况。

护理文件重要性

提供法律依据助力教学科研

护理文件具有法律效力，是处理医疗事故、护理文件是医学教学和科研的重要资料，

纠纷的重要依据，能够保护护患双方的合D能够为医学事业的发展提供有力支持。

法权益。C

提高护理质量B促进沟通交流

护理文件是护理工作的重要组成部A护理文件是医护之间、护患之间沟通交流

分，规范、准确、完整的护理文件的重要工具，能够保障医疗护理工作的顺

能够提高护理质量，保障病人安全。利进行。

02

护理文件书写规范

书写基本要求

使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，字迹清楚、端记录内容客观、真实、准确、及时、完整，重点

正，不得涂改、剪贴或滥用简化字。突出，使用医学术语，体现专科特点，符合护理

常规要求。

记录连续性，实习、试用期、进修护士书写的护根据医嘱和病情对病人采取护理措施并有记录，

理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护记录时间应当具体到分钟。

士审阅并签名，需修改时用红笔圈出后重写，签

名并保持原记录清晰可辨。

常见护理文件书写要点

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