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《教师资格认定申请表》遗失情况登记表

以下内容由申请人填写

姓名

性别

张贴小二寸

免冠照片或打印电子照片

民族

出生年月

资格种类

任教学科

联系电话

身份证件号码

证书编号

原发证机关

原发证时间

申请人

承诺

以上信息准确，情况属实。因信息有误造成的一切后果由本人承担。

申请人签名：年月日

以下内容由申请人档案保管机构填写

经核实，该同志的个人人事档案保管在我机构，其中没有《教师资格认定申请表》，档案编号为：，情况属实。

档案保管机构联系电话：

经办人签名：（公章）年月日

以下内容由原发证机构填写

原发证机关

审核意见

有关材料已审核，情况属实。

经办人签名：（公章）年月日

备注：申请人填写的基本信息需打印（签字除外），所填信息应与原教师资格证书信息一致。此表一式两份，一份留存于原发证机构，一份装入申请人个人人事档案。