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压疮护理指南

风湿免疫科

一、压疮的定义

压力损伤（简称压伤）:压伤指皮肤或皮下软组织的局部损伤，一般发生在骨突部位或有关医疗或其他器械压迫部位。损伤可体现为完整的皮肤或一种开放的溃疡，也许伴有疼痛。损伤的发生是由于较强的和/或长时间压力，或压力联合剪切力作用的成果。软组织对压力和剪切力的耐受性也许会受微环境、营养状况、灌注状况、合并症状况及软组织状况的影响。

二、压疮高危人群

三、压疮的分期

1期：皮肤完整，指压不变白的红斑皮肤完整，局部有指压不变白的红斑，但在深色人种中会有所不一样。先前可体现为局部指压变白的红斑或感知觉、温度、硬度的变化。这里的颜色变化不包括皮肤变为紫色、褐色，如有这种变化提醒有深部组织损伤

2期：

表皮和部分真皮缺损，体现为完整的或开放/破溃的血清性水疱，也可以体现为一种浅表开放的粉红色创面，周围无坏死组织的溃疡，有时甚至较干燥。

3期：

全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。也许有潜行和窦道。

4期：

全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，一般有潜行和窦道。

不可分期

被掩盖的全层皮肤和组织缺失由于被腐肉或焦痂掩盖，不能确定溃疡中全层皮肤和组织缺失的组织损伤程度。假如腐肉或焦痂被清除，将显露出3期或者4期压伤。在缺血的四肢或足跟部固定的焦痂（即：干燥、附着紧密、完整无红斑或波动感）不应当被除去。

深部组织损伤

持续指压不变白的深红色、褐色或紫色指变色，皮肤完整或不完整，或表皮分离伤口床颜色发黑，或有水泡，一般先体现为颜色和温度的变化，这种损伤一般是由于骨与肌肉层受到强烈或长时间的压力或剪切力作用所致，此期伤口可迅速发展为实质性的组织缺失，也可不伴有组织缺失。

四、压疮的处理

1期：局部可以不用任何敷料，防止继续受压

胶体敷料可以改善局部供血供氧

泡沫敷料可以减压

2期：完全减压

如有水疱，剪开疱皮充足引流。

增进上皮爬行

保护新生上皮组织

3期：清除腐肉

处理伤口潜行和窦道

增进肉芽组织生长

防止和控制感染

4期：清除焦痂和腐肉

处理伤口潜行和窦道

保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉

防止和控制感染

不可分期：清除焦痂和腐肉

根据清创后决定下一步处理方案

五、伤口的描述及记录

50%的黑色，50%的黄色

四分法

渗出液的描述：

性状：血性、浆液性、脓性等。

颜色：褐色、黄色、淡红色、淡黄色、黄 色、黄绿色等。

气味：腥臭、恶臭、腐臭等。

量：少许、中量、大量。

部位：骶尾部

分期：不可分期

大小：11.5cm×11.3cm

深度：焦痂覆盖

组织类型：焦痂

颜色：黑色75%，红色25%

渗出物：脓性分泌物

气味：恶臭

伤口周围：浸渍

疼痛：6分

六、压疮的治疗原则

创面局部处理

改善局部血液供应状态，减压；

选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓和组织受压状况）

全身支持治疗

潜在性疾病的治疗

营养的补充

抗感染措施

外科手术治疗

手术清创

手术植皮或者皮瓣

翻身是必须的，使用多种器具和敷料都不能替代翻身！

伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量防止伤口部位受压！

七、压疮风险评估与汇报制度

1.凡新入院或转科的患者，接诊护士必须为患者做全身的皮肤检查，进行压疮风险评估，发现压疮，8h内规范填写《住院患者压疮汇报单》，按规定交接班，并及时向站护士长汇报。

2.对有压疮危险的患者挂警示标识，采用压疮防止护理措施。

3.对压疮危险评估得分≤25分的患者家眷做好宣传教育告知，填写防止压疮告知书，发防止“压疮”宣传教育单，规范书写护理记录（自动生成《压疮危险原因评估单》）

4.根据Norton评分状况，做好再评估记录工作，若评分为19～25分，每周再全面评估一次；14～18分，每三天全面评估一次；≤13分，每日全面评估一次；特殊状况随时评估记录。

5.难免压疮申报认定条件：基础条件为Norton评分14分如下；基本条件:昏迷、生命体征不稳定、心力衰竭、高位截瘫、骨盆骨折、肝功能衰竭、呼吸衰竭、偏瘫、医嘱限制翻身；可选条件:高龄（≥70岁）、血清蛋白＜30g/l、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁、其他状况等。符合基本条件中的1项或1项以上和可选条件中的2项或2项以上可申请难免压疮认定。

6.难免压疮申报认定程序：对压疮高危患者，科室应高度重视，积极采用有效防备措施，并做好有关记录。一旦发生压疮，责任护士应及时汇报站护士长并于8小时内填写《住院患