8. 儿童OSAS围手术期持续正压通气治疗 - 首都医科大学附属北京同仁医院 - 王小轶.pptx

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者围手术期持续正压通气治疗

首都医科大学附属北京同仁医院王小轶

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u患儿，男，7岁(2009年3月18日出生），BMI29.1kg/m2

u主诉睡眠张口呼吸6年，加重半年

u门诊诊断阻塞性睡眠呼吸暂停综合征

u入院时间2016年7月13日

u多道睡眠监测2016年7月14日

AHI=84次/h，夜间最低血氧饱和度63%

能否手术？手术风险？预防措施？

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•睡眠时上气道塌陷阻塞引起呼吸暂停和低通气,通常伴有打鼾、睡眠结构紊乱,频繁发生血氧饱和度下降,白天嗜睡、注意力不集中等病症,并可能导致高血压、冠心病、糖尿病Ⅱ型等多器官多系统损害

•儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是指睡眠过程中频繁发生部分或全部上气道阻塞，扰乱儿童正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化⋯

•多学科综合治疗模式口腔矫治器

上气道持续正压通气

上气道刺激装置

手术治疗

中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009；44：95-96

中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007；42：83-84

NEnglJMed2014;370:139-49

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•波动性、间断性血氧饱和度下降

•各睡眠期脑电图频率转换持续3秒以上，此前有10秒以上的稳定睡眠；R期同时1秒以上颏肌电波幅增加

呼吸事件的直接病理损害

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•氧化应激

–间歇性缺氧产生氧自由基(1-2)

•炎症机制

–间歇性低氧引起中性粒细胞及单核细胞“暴发性增多”,引发系统性炎症(3)

•血管内皮损伤

–OSAHS低血氧、高碳酸血症刺激释放血管活性物

质，损伤血管内皮(4)

(1)TahraniAA,etal.DiabetesCare2013;36(11):3718-325

(2)TahraniAA,etal.AmJRespirCritCareMed2012;186:434–441

(3)ArnardottirES,Sleep2009;32:447–470

(4)JelicS,etal.Circulation2010;121:1014–1021

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–50%OSAS患者并存高血压30%高血压患者合并OSAS

–心脑血管病增高2.38-4.33倍…

高血压、胰岛素抵抗的独立危险因素

•插管拔管困难

–肥胖，咽腔狭窄，小下颌

–术后创面水肿，出血

•术后血管栓塞

–红细胞增多，高血脂，炎性介质入血

–卧床，入液减少

•多种慢病患病风险提高

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•对疾病的全面认识和准确判断

–咽喉科查体（Friedman分型）

–计算机辅助纤维喉镜测量法

–上气道影像学三维重建及测量

–多导睡眠监测

•术前CPAP治疗

•术后重症监护

围手术期风险防范措施

陈-施氏呼吸

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u诊断方法

u问卷(以症状收集为特点)

u习惯性睡眠打鼾

u家庭整夜录音或视频

u脉搏血氧饱和度监测

u心肺相关研究

u家庭整夜多道睡眠监测

u标准睡眠实验室整夜多道睡眠监测

AmThoracSoc.2008Feb15;5(2):242–252

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•便携式多道睡眠监测（PortableMonitoring）参数

–呼吸气流，胸腹呼吸运动，血氧饱和度

•不适于存在明显降低诊断准确性的合并症

•不适于合并其他睡眠疾病

•不适于无症状的人群筛查

•适于高度怀疑OSAS的中重度患者

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…...

睡眠经常打鼾,1.5to6；睡眠中发生呼吸暂停,0.2to4%；问卷调查,4to11%；多认为OSAS,1to5%

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–鼻腔阻塞

–口咽平面狭窄

–喉咽平面狭窄

•手术方式

–鼻腔扩容

–腺样体切除

–H-UPPP

–软腭前移

–舌根淋巴组织切除,舌根部分切除

–颏前徙,舌骨悬吊术,上下颌骨前移

…

•针对上呼吸道不同阻塞平面的个体化治疗原则

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u腺样体扁桃体切除术（adenotonsillectomy）是治疗儿童OSAS的基本方法

u腺样体扁桃体切除术随机对照研究

减轻症状，提高生活质量，改善多道睡眠监测结果

u手术风险

疼痛，进食减少，出血，感染，麻醉并发症，呼吸困难，腭咽功能障碍，声门下狭窄；

年龄2岁,AHI24次/h,术中发生需要处理的喉痉挛,恢复室中血