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医保反欺诈的治理维度与创新策略研究——以广东省A市为例

摘要

我国已建成世界上规模最大的医疗保障体系，医疗保险基金是维持我国医疗保障体系正常运转的根本支柱。

2018年沈阳骗保案的曝光将社会的目光聚焦到医保欺诈问题对医保基金安全的威胁上。医保欺诈问题如何防范，如何建设和完善我国医保基金监管体系，这是我国目前医疗保障制度发展亟待解决的重大问题。

本文首先通过对医保欺诈问题进行经济学理论分析和风险分析，在总结现有学者关于医保欺诈问题的研究的基础上梳理医保欺诈问题的成因和表现。其次，将现有的医保反欺诈策略分为制度手段和工具手段两大类型，结合医保反欺诈策略的发展历程逐一分析两类医保反欺诈策略的构成机制、监管机制和作用机制，总结现有医疗保险反欺诈的手段和治理维度，指出医保反欺诈策略目前发展的趋势和存在的不足。随后，本文对广东省A市医保管理部门与第三方医疗科技信息公司合作建立的医保智能审核系统作为医保反欺诈创新策略的案例研究，通过实际调研所得的数据和资料分析A市医保智能审核系统的发展历程、运行方式和实践成效，梳理总结A市医保反欺诈的创新策略的运行经验和存在的不足，为其他地区医保反欺诈策略的创新和发展提供参考经验。

目前我国医保反欺诈体系还需配套建设医疗保险反欺诈的法治体系建设，借鉴A市医保反欺诈创新策略中引入第三方市场力量助力构建医保智能审核系统，构建完善的医保反欺诈从事前到时候的反欺诈监控网络，并且在控制医疗费用合理增长和控制医保反欺诈问题的同时保证医疗服务质量的稳定，进一步深化医疗卫生领域管理制度和管理体系的改革，从根本上解决医疗保险欺诈问题和医保监管体系的建设问题。

关键词：医保反欺诈医保智能审核医疗保险基金

1.绪论

1.1研究背景及研究意义

1.1.1研究背景

我国已建成覆盖13亿多国民的世界上规模最大的基本医疗保障网络，而医疗保险基金正是维持这个庞大医疗保障网络正常运转的重要支柱，是人民群众的是人民群众的“看病钱”“救命钱”，但是，医疗保险欺诈问题严重危害了我国医疗保险基金的安全。

2018年《焦点访谈》栏目曝光沈阳两家医院涉嫌联合患者欺诈骗取医疗保险基金。这两家医院从2017年开始通过中间人或医院职工介绍虚假病人，骗取国家医保基金。沈阳骗保案的曝光震惊全国，一方面是该案件从虚假病人入院到院中“治疗”再到出院，有一套完善的作案流程。另一方面，骗保行为和欺诈行为一般是暗中进行，但在这起案件中，医疗机构、医疗服务人员、虚假病人和中间人多方主体光天化日之下在某医保中心明目张胆进行医保欺诈行为，并且持续将近一年之久。这起案件在震惊社会的同时也对医疗保险监管和反欺诈问题敲响了警钟。

中央、高度重视医保基金安全问题。针对医保欺诈骗保案件数量多、隐蔽性强的特点，全国医保系统深入开展打击欺诈骗保专项治理和飞行检查，2020年共处理违法违规医药机构39万家，追回医保资金223.1亿元。

2020年7月，发布《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，意见指出要改变医保监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素，提高医保基金使用效率，全面提升医保治理能力，严守基金安全红线，为推动医药卫生体制改革发挥积极作用。2021年1月，再次针对医保基金监管发布《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称监督管理条例），该条例明确了医疗保障基金使用规范、监管主体、监管责任。监督管理条例的出台突出了政府强化医保基金监管法制和规范保障的决心和对医保欺诈骗保问题频发的重视，通过进一步明确不同违法主体、违法行为、违法情形，设置相应的法律责任，加大对违法行为的惩戒力度。监督管理条例的出台在医保法治化建设道路上具有里程碑意义。

本文以医疗保险反欺诈的治理维度与创新策略为研究问题，通过分析医疗保险欺诈行为的成因和现象，总结现有医保反欺诈策略的治理维度和治理手段，结合广东省A市医保智能审核的反欺诈创新策略实际案例分析，为创新医保反欺诈治理策略和完善我国医保反欺诈体系建设提供建议。

1.1.2研究意义

医疗保险基金是医疗保险制度得以正常运行的基础，与医疗保险基金的筹资风险、运营风险相比，医疗保险基金的欺诈风险对医疗保险基金造成的经济损失和社会影响更为严重。由于医疗保险涉及多方利益关系的复杂性决定了医疗保险监督管理上的困难性，决定了医疗保险欺诈方式的多样性和多发性，最终决定了医疗保险反欺诈任务的重要性和艰巨性。

从2009年新医改实施以来，政府曾从医疗保险制度的完善、医疗保险支付方式的改革和医疗保险监管方式的改革等多个方面，通过发布政策法规，制定新的管理方案，成立专门工作小组开展飞行检查等多种方式，有效地遏制了医保欺诈现象的进一步恶化，但还综合来看各种反欺诈手段和反欺诈策略配合还不够完善，还需要进一步发展医保反欺诈的新方式。