病历书写规范科室培训.ppt

病历书写规范

中山大学肿瘤防治中心

泌尿外科

叶云林

病历-定义

1.指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历

2.病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行分析、归纳、整理形成的临床医疗工作的全面记录

病历-意义

1.它反映了疾病发生、发展、转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据

2.反映医院管理、医疗质量和业务水平，

3.医、教、研和信息管理的基本资料，

4.保险、纠纷及法律文书，医疗服务质量评价

具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据

总体要求

（一）内容真实，书写及时

（二）格式规范，项目完整

（三）表述准确，用词恰当

（四）字迹工整，签名清晰

（五）审阅严格，修改规范

（六）法律意识，尊重权利

客观

及时

合理

合法

时间要求-记录

新病人：

8h内完成“首次病程录”

24h内完成“入院记录”

危重病人:

抢救病人结束后6h内据实补记，

并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录生命状态、抢救过程、知情同意

首次查房记录:

主治医师应当于患者入院48h内完成。

时间要求-记录

有创诊疗操作记录

应当在操作完成后即刻书写。

转入记录

患者转入后24h内完成。

手术记录

应当在术后24h内完成。

特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

时间要求-记录

术后首次病程记录

参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

死亡记录

经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24h内完成。

死亡病例讨论记录

在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

时间要求-查房

每周必须有一次副高以上医师（或科主任）查房。

术前须有主刀查房记录（急诊手术，术前准备门诊完成且由主刀接诊、入院24h内手术可不要求）

术后48小时内主刀医师必须查房一次（术后第一天主刀查房）。

时间要求-查房

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。

时间要求-会诊

常规会诊

意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48h内完成，

急会诊

会诊医师应当在会诊申请发出后10min内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录

时间格式

各项记录应注明年、月、日，

急诊、抢救等记录应注明至时、分，

采用24h制和国际记录方式。

如2013年2月6日下午3点8分，

可写成2013-02-06.15:08

修改要求

病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上

则重新书写。

签字要求-医生

病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

签字要求-患者

※对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

※患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；

※患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；

※为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

签字要求-患者

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

⊙患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

无民事行为能力的患者如未成年、精神病人、昏迷者等，遵照自动授权原则。

内容

住院病案首页

评分表

出院小结

入院记录、

病程记录、

手术同意书、

术前小结

诊疗计划

输血治疗知情同意书、

特殊检查（特殊治疗）同意书、

麻醉同意书

医保自费知情同意书

手术记录

病危（重）通知书、

医嘱单、

辅助检查报告单、

体温单、

医学影像检查资料、

病理资料等。

护理记录

反红包，

防跌倒等

手术安全核对

化疗同意书

化疗前小结

化疗观察表

入院记录