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前列腺癌手术中神经血管解剖及保留神经技术的研究进展2025
一、引言
过去几十年间,前列腺癌的手术治疗取得了长足发展。机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术(RALP)已成为局限性前列腺癌的标准治疗方法。临床医生越来越重视如何在RALP术后保留患者的性功能并预防尿失禁。鉴于这两个因素对患者生活质量的重要影响,大量文献致力于研究前列腺的神经解剖。术中对神经结构的操作会直接影响术后功能恢复。本文旨在详细阐释“神经血管束”这一概念,总结目前关于前列腺周围神经空间关系的研究成果,并探讨基于对神经结构与前列腺假包膜邻近关系深入理解的手术考量和临床决策。
二、盆腔神经丛解剖
盆腔神经丛(也称为下腹部神经丛,IHP)负责为盆腔器官和外生殖器(包括膀胱、输尿管、前列腺、精囊、直肠、尿道和阴茎海绵体)提供自主神经支配。它由来自骶前神经根(S2-S4)的副交感神经传出节前纤维以及来自胸腰椎(T10-L2)的交感神经纤维组成。副交感神经以盆腔内脏神经的形式进入盆腔神经节,而交感神经节后纤维则通过发自上腹下神经丛(SHP)的左右腹下神经进入盆腔神经丛。IHP还包含支配肛提肌、尾骨肌和尿道周围横纹肌的躯体神经纤维。传统上,IHP在腹膜后矢状面紧邻直肠形成一个“矩形”。Costello等人确定了盆腔神经丛的三个主要分支:前支、前下支和下支。其中下支在直肠和前列腺后外侧表面之
间走行,形成神经血管束(NVB)。值得注意的是,盆腔神经丛的下支投影靠近精囊尖端。因此,在此步骤中小心解剖,避免电灼和牵拉,甚至采用保留精囊的方法,可防止神经损伤。
三、前列腺筋膜解剖
在前列腺手术中,了解前列腺周围的筋膜解剖与了解神经解剖同样重要。前列腺、膀胱和直肠被一层双层筋膜——盆内筋膜所包围。最靠近盆腔器官表面的一层称为盆内筋膜脏层。这一层在前列腺最上端的中线处与前列腺的纤维肌肉基质前部融合,覆盖背静脉复合体(DVC)以及膀胱逼尿肌襻,后者有助于将膀胱固定在盆腔内。在外侧,盆内筋膜脏层与盆壁上的盆内筋膜壁层(或肛提肌筋膜)相遇,形成骨盆的筋膜腱弓,术中可通过一条“白线”识别。这种包围前列腺的多层筋膜也被称为侧盆筋膜(LPF)、前列腺周围筋膜或前列腺筋膜。在后方,Denonvilliers筋膜,也称为直肠前列腺筋膜,是一种多层结构,覆盖精囊和前列腺的后部。它与前列腺周围筋膜之间有一个薄的平面(筋膜间平面),在前列腺手术中经常会用到这个平面。
四、神经血管束的定义
1982年,Walsh等人出于探究根治性前列腺切除术后男性阳痿原因的目的,利用男性胎儿和新生儿进行研究,从解剖学上确定了从盆腔神经丛/IHP到阴茎海绵体的自主神经走行。通过研究,他们明确了支配海绵体的神经分支在直肠和尿道之间走行,并在膜部尿道水平穿入尿生
殖膈。他们建议在切断尿道之前,在前列腺尖部进行仔细解剖,因为他们认为在此步骤中损伤“海绵体”神经可能会导致勃起功能障碍。
1985年,Walsh及其同事认识到,由于在最初使用死产新生儿的研究中去除了血管和筋膜,无法清晰描述海绵体神经与其他盆腔结构之间的解剖关系。于是,他们使用成年男性骨盆重新进行研究,并首次提出“神经血管束(NVB)”这一术语。NVB指的是在前列腺底部、中部和尖部后外侧走行的一组神经纤维和血管。作者指出,这些血管是前列腺膀胱动脉的分支,该动脉又分为尿道支和包膜支。后者沿前列腺后外侧走行,并形成复杂的交织血管网络,其中一些血管穿入前列腺包膜。这些NVB的位置与侧盆筋膜(LPF)密切相关,LPF构成前列腺的外侧边界,覆盖肛提肌,前部与前列腺包膜融合,后部与Denonvilliers筋膜融合。如前所述,Denonvilliers筋膜形成直肠和前列腺边缘之间的后边界。作者指出,在膜部尿道水平,神经血管束的分支距离海绵体不到一厘米,这支持了他们关于NVB包含负责男性勃起神经的假设。随后有证据表明NVB还包含支配直肠和肛提肌的神经纤维,因为NVB中的神经纤维密度沿前列腺向下逐渐降低,进一步深化了这一概念。
五、神经吊床概念:超越神经血管束
Tewari等人提出了神经吊床的概念,这是一种复杂的神经纤维交织结构,前列腺“坐落”其上。这一概念的提出是因为越来越多的文献表明,传统认为神经存在于离散区域的假设并不能准确概括前列腺周围的
神经解剖结构。例如,Kiyoshima等人发现,NVB仅在48%的病例中位于后外侧,在其他病例中则从外侧
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