胸痛的鉴别诊断和诊断流程.pptVIP

急性肺动脉栓塞*ShanghaiChestHospital体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。常有诱因：心脏病、长期卧床、新近手术或外伤等原因肺栓塞的疼痛特点急性肺动脉栓塞*ShanghaiChestHospital急性肺动脉栓塞，绝大多数源自下肢深部静脉血栓，血栓移行至右心后再阻塞肺动脉造成胸痛或胸闷、呼吸困难、昏厥及休克的症状。大面积肺栓塞死亡率极高。症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困难、晕厥、咯血和/或心脏骤停等。危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。肺栓塞（PE）胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。1检验：D-dimer2螺旋CT：肺动脉增强CT可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。3肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。4PE的辅助检查自发性气胸*ShanghaiChestHospital自发性气胸诊断较无困难，通常照一张胸部X光即可诊断出来。自发性气胸，常会产生突发性胸侧疼痛及伴随呼吸困难；最常发生于20至30岁的身材高瘦年青人和慢性阻塞性肺疾的患者。自发性气胸*ShanghaiChestHospital胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时同侧放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。胸部x线检查可确诊。自发性气胸的疼痛特点1胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。2危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。5胸片：立位可明确诊断。4查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音3症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。自发性气胸临床上约20％有胸痛症状者其冠状动脉造影正常，如果患者同时表现为运动心电图阳性，则称之为“x综合征”。011967年Likoff等首先报道了一组病例，1973年Kemp将此症候群命名为“x综合征”。021985年Cannon等将有胸痛症状、冠状动脉造影正常而冠状动脉血流储备降低的患者称为“微血管性心绞痛”，认为其病变部位位于微血管。03微血管性心绞痛冠脉造影未显示任何壁外大的冠脉痉挛的征象，表明此类患者主要是由于小冠脉储备功能下降而导致的心肌缺血。故推测病变的部位在目前造影技术尚不能显示的直径0.6cm以下的小冠脉血管，即冠脉微循环，因此，称之为微血管性心绞痛。01劳力性胸痛冠造正常钙通道阻滞剂治疗有效预后良好特点：02对于冠造阴性的患者应该考虑该诊但应寻找可能的食管原因。有典型的劳力性胸痛运动试验阳性左室功能及冠脉造影正常麦角新碱激发试验阴性（排除大的冠脉痉挛）诊断：微血管性心绞痛ABCCBA也有人认为68%使用硝酸盐治疗症状减轻或缓解B治疗：微血管性心绞痛消化系统食管疾病消化性溃疡胆心综合征其他11892年Osler首先提出食管可能是发作性胸痛的原因。23％一80%UCP的病人有食管的异常。2也有人认为，NCCP中最常见的原因是食管疾病，约占60%以上。3柯美云对52例不明原因胸痛患者经心血管造影及食管功能检查表明，92.7%的胸痛是由于食管运动障碍引起。食管性疾病胃食管反流（GERD）01食管动力障碍(EMDs)贲门失迟缓症弥漫性食管痉挛胡桃夹食管非特异性食管动力障碍02常见原因食管性疾病食管性疾病原因食管与心脏的神经支配一致,当食管粘膜上皮的化学、物理、温度感受器受到刺激时,可引起心绞痛样症状特点能产生挤压样、压缩样、烧灼样胸骨下胸痛可放射到颌、颈、臂、或背部可用硝酸盐类或钙通道阻滞剂改善可为劳累性胃食管反流可被包括活动平板测试在内的运动所激发10%的胃食管反流性疾病患者以胸痛为唯一症状.食管性疾病X线钡餐24h食管内pH监测(诊断GERD的“金标准”)疑诊EMDs者，可考虑一些激发试验，如食管内酸灌注试验、腾喜龙试验、食管气囊扩张试验等。可与冠心病同时存在诊断内镜疑诊GERD者，可试用PPI食管性疾病01Lee等对9例心绞痛的冠心病患者行食管测压和（或）乙酰胆碱激发试验时发现，当食管压力改变时患者出现持续性胸痛和心肌缺血性心电图改变。02Mellow等对冠心病患者行食管酸灌注期间，心肌缺血与心电图一致。食管性疾病治疗GERD生活方式改变避