健康服务与管理技能及实训：健康保险服务管理技能PPT教学课件.pptx

健康保险服务管理技能第九章

目录第一节健康保险服务概述第二节健康保险服务管理策略

健康保险服务概述第一节

定义与分类健康保险的定义根据《健康保险管理办法》，健康保险是保险公司对被保险人因健康原因或医疗行为给付保险金的保险，包括医疗保险、疾病保险等。01健康保险的分类健康保险主要分为疾病保险、医疗保险、收入保障险和护理保险等类型，每种类型都有其特定的保障范围和条件。02社会医保与商业医保的区别社会医保为福利性、强制性的国民收入二次分配；商业医保为市场化、自愿性商品。两者在性质、对象与范围、资金来源和权责关系等方面存在显著差异。03一、健康保险服务

社会医保与商业医保区别010302社会医保的福利性与强制性社会医保作为国民收入的二次分配，具有福利性和强制性特点，旨在为全体劳动者提供基本的医疗保障，确保医疗服务的公平可及。商业医保的市场化与自愿性商业医保作为一种市场化、自愿性商品，以个人为单元，满足不同层次的医疗需求，投保人需全额自费，基于合同等价交换原则提供服务。资金来源的差异性社会医保的资金由国家、单位、个人共同承担，而商业医保则完全由投保人自费，这种资金来源的差异决定了两者在服务范围和质量上的不同。

保险服务内涵经济赔偿与给付健康保险的核心服务包括经济赔偿与给付，如理赔服务，确保被保险人在遭遇健康问题时获得必要的经济支持。咨询与防灾防损扩散服务中的咨询和防灾防损活动帮助客户了解潜在风险并采取措施预防，减少损失发生的可能性。契约保全与附加价值服务通过契约保全和提供附加价值服务，保险公司增强了客户的满意度和忠诚度，提升了整体服务质量。

二、国外医疗保障模式私营主导型（美国）特点私营主导型的健康保险模式在美国具有显著优势，包括保障全面和服务灵活，能够满足不同人群的多样化需求。优势尽管私营主导型的健康保险模式在美国有其优势，但也存在问题，如费用高昂和公平性差，导致部分人群难以获得充分保障。问题美国健康保险市场以私营为主导，社会医保覆盖有限，商业保险占主导地位。保障全面、服务灵活，但费用高昂、公平性差。

英国国家保健服务概述英国的国家保健服务（NHS）是一个由税收资助的全民免费医疗系统，为所有居民提供全面的医疗服务，确保公平和普及。商业保险在英国的角色在英国，商业健康保险主要作为NHS的补充，为高收入人群提供更优质的医疗服务选择，如私立医院和特定药物报销。NHS与商业保险的互补关系NHS提供基础医疗保障，而商业保险则通过补充高端服务，满足不同层次的医疗需求，两者共同构成了英国的医疗保障体系。

公私均衡型（澳大利亚）全民医保与商业保险的互补澳大利亚通过全民医保（Medicare）提供基础医疗服务，而商业保险则通过税收补贴鼓励购买，有效补充了公立医疗资源的不足。自由选择医生和服务的支持在澳大利亚模式下，商业健康保险允许投保人自由选择医生和服务，这增加了医疗服务的灵活性和可及性。公私均衡型模式的作用公私均衡型模式在澳大利亚的实施，不仅提升了医疗服务质量，还确保了公民能够根据自身需求选择合适的医疗保险方案。

社会医保优势型（德国）01德国医保体系概述德国实行强制社会医保制度，覆盖广泛，为公民提供基本医疗保障，同时商业保险作为补充，满足高收入人群的额外需求。商业保险在德国的角色在德国，商业健康保险主要针对高收入人群，提供更全面的医疗服务和更高的保障水平，与强制医保形成互补。德国医保体系的优缺点德国的医保体系确保了全民的基本医疗需求，但也存在一些问题，如效率低下和成本控制困难，需要不断优化改进。0302

三、我国健康保险框架与发展现状发展阶段初步发展阶段在1998年前的时期，健康保险主要以团体险为主，产品相对简单，如费用型医疗险，标志着中国健康保险市场的起步阶段。快速发展阶段从1998年到2008年，随着医改的推进，高额医疗险产品应运而生，健康保险市场进入快速发展期，产品种类和覆盖范围显著增加。新医改定位后的发展自2009年起，商业健康保险被明确为多层次医保体系的补充部分，鼓励政企合作，推动健康保险向更多元化、专业化方向发展。

现状与挑战数据基础薄弱我国健康保险服务在数据积累方面存在明显短板，缺乏全面、准确的健康和医疗数据支持，限制了产品创新和服务优化。产品同质化严重当前市场上的健康保险产品种类繁多，但实质上差异不大，缺乏个性化和创新性设计，难以满足消费者多样化的需求。盈利模式单一多数健康保险公司依赖传统的保费收入作为主要盈利来源，缺乏多元化的盈利渠道和模式，面临较大的市场风险和经营压力。

010203香港医疗体系概述香港的医疗体系以公立医疗为主，提供免费的基本医疗服务，而私立医疗和商业保险则作为补充，满足更高层次的医疗需求。香港健康保险的作用在香港，商业健康保险主要承担自付部分的费用，通过引入自愿医保计划，优化了融资与服务质量，提高了