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浅谈医疗保险制度改革对医疗质量管理的影响及对策

［摘要］自2009年新医保制度实施至今已有三年,我国医疗保险制度的实

施状况已经有了很大层面的提升。扩大的医保覆盖面积、惠于人民的医疗保险政

策已经取得了初步进展。本文将讨论医疗保险制度改革对医疗质量管理产生的影

响并提出相应对策。

［关键词］医疗保险制度改革；医疗质量管理；对策

1我国医疗保险制度改革实施现状

1.1医疗保险制度覆盖范围明显扩大

在新的医疗保险制度的要求下,政府职员和大学生也纳入了医疗保险覆盖的

范围内,为医疗保险制度管理一体化提供了良好的基础。另外,城镇医疗参保人员

数量也有了明显的提高：仅2009年,我国城镇医疗参保人员就增加了8000万。

截至2009年年底,城镇参保人员覆盖率达到了93%,新农合覆盖率达到94%。然

而我们不能忽视的是,仍有一部分城镇居民没有涵盖在医保的范围内,这些人的看

病治病问题仍是今后需要着力解决的问题。

1.2医疗服务费用的不合理增长得到了初步遏制

居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准

及费用结算办法等管理措施加强了对医疗服务提供方的约束,促使其提供成本更

低,效率更高,质量更优的服务。近几年来,卫生系统综合医院人均门诊费用和住院

费用的增长率较之前有大幅度降低,医疗费用支出结构相对合理,个人负担基本适

中,居民“看病难、看病贵”的问题有所缓解。

1.3“以药养医”的现象仍然存在

在市场经济的大环境下,医疗成本随经济增长不断攀升,政府的补偿平均占医

院总收入的比例较少,形成了一定的亏损。第二,医疗服务市场具有一定的专业性,

一些医生可以通过技术上的决策权诱导病人过度医疗。据有关部门统计,县级

上医院的药费基本占总收入的60％以上(一些超过了65％),这与45％的规定是有

距离的。基本医疗保险制度在一定程度上成为了医院销售药品的助推器,在第三

方付费的前提下,很容易导致医患所谓的互利现象,增加道德风险。于是,医疗机构

的住院、门诊部就成为最大药品经销商。

2医疗保险制度改革对医疗质量管理的影响

医疗质量是医院全部工作所取得的医疗效果的集中表现。它是医疗机构工作

质量的核心。提高医疗质量是医院管好科室的出发点和最终归宿所在。加强医疗

质量管理、提高医疗质量,是医院治院之本,也是推动我国医疗保险事业顺畅发展

的坚实基础。随着基本医疗保险制度改革的深化,医生—医疗保险—患者三者之

间的关系日益密切,医保政策的制订、贯彻、实施每个环节都离不开医院的积极

配合和支持；医院作为供方在确保参保职工的医疗需求,保证医保基金合理使用

上,也离不开医保机构的理解和支持。由此可见,医院在医保顺利运行中起着承上

启下的中间环节作用。

医疗保险保险制度改革,根据“以支定筹、收支平衡”的原则,建立医疗保险基

金,同时通过建立有效的费用制约机制,强化对医疗机构的管理制度,进而对医院

的生存和发展产生了重大而深远的影响。

2.1医院的管理、监督和控制体系将得到强化

医疗保险制度强调“公平与效率”并重,强调合理控制医疗费用,实行医疗保险

后医院在资源投入稳步增加的基础上,将面临来自社会各方面的控制。医疗保险

管理部门将对医院加强管理,强化监督。网络化医疗保险管理机构的设置,有利于

强化医疗保险管理部门的地位和管理职能,加强对医院的制约力度。同时,根据医

疗保险制度平稳实施和长远发展的要求,医疗保险管理部门将加强对医院的宏观

控制和调整,例如限制医院数量、调整各级医院功能、合理规划医院布局等。社

会医疗保险制度实施后,控制医院经营行为、规范医生服务行为将成为医疗保险

业务管理的重点,医疗质量也将随之成为衡量管理成败与否的关键。

2.2医院的竞争机制将发生变革

实施社会医疗保险改革制度后,各地区保险管理机构和卫生行政部门将通过

多种手段,改变目前医院以高精技术竞争和药品为核心的竞争机制,力争形成以服

务质量和服务价格为核心的竞争机制。目前,我国卫生服务体制不规范,医院机构

重叠、地区之间分布不均衡、各级医院功能和职责划分不清,造成竞争机制不健

全,竞争秩序比较混乱。因此,实施医疗保险改革制度后,通过制定和实施区域卫生

发展规划,进行医疗网点的调整和医院功能的有机重组,医院竞争机制将逐步趋于

完善。同时,通过建立职工享受一定就医自由的定点医疗制度,将为医疗服务供体

之间的公平竞争创造条件。通过上述调控措施,医疗竞争机