2023年6月超声医学科质控会议记录.docVIP

科室质量与安全管理小组活动记录（2023年6月）

活动时间：2023-7-25主持人：廖**记录人：杨**

上次存在问题整改结果：

（一）上次存在问题：

1.临床操作引导，注意归属地

2.更新交接班本

（二）整改结果：

1.检查时再次核对临床操作引导注意归属地

2.已完善交接班本

上月质控指标情况反馈：

(1)上个月优先改进指标：

序号

指标名称

分子

分母

实际值

监测频率

1

超声诊断符合率

166

182

91.21%

每月

2

超声科危急值10分钟内通报完成率

7

7

100%

每月

(2)上个月医疗质量指标（不良指标）：无

(3)上个月工作量数据：

门急诊检查人次、住院检查人次、体检人次，筛查人次、免费筛查人次、总检查人次。

2023年1--6月门急诊检查人次、住院检查人次、体检人次，筛查人次、免费筛查人次、总检查人次趋势。

门诊

住院

体检

筛查

免费筛查

总数

2023.6

5179

2237

1032

161

321

8930

2023.5

5546

2471

513

150

312

8992

2022.6

5605

2293

612

295

8821

分析：今年6月份检查人次总体环比均略有增高，总人数、门急诊及住院病人同比略有下降，继续优化检查服务。

超声医学科2023指标

分析：超声筛查中胎儿重大致死性畸形的检出率及超颈动脉狭窄（≥50%）无病例;余指标均已达标。

门急诊阳性率:通过检查医生在每个病人做完后认真审核报告及对实习生进行业务学习培训，本月门急诊阳性率比较上个月上升幅度不高，发现有些临床科室阳性率比较低。

整改：与阳性率较低的临床科室进行沟通会。

本月书写报告率较明显下降，就书写报告率下降进行科室讨论，决定8月份开展书写报告率的PDCA。

（三）不良事件例数及分析：无

（四）医疗纠纷与投诉例数及分析：无

（五）科室随访情况：

**市**区人民医院超声科病例随访登记表情况

随访总人数

10

未随访到人数

1

腹部等

1

妇产科等

3

浅表等

5

心血管等

1

名字

人数

名字

人数

名字

人数

名字

人数

罗**

1

杨**

1

吴**

0

严**

0

徐**

2

郭**

1

吴**

4

余**

0

谢**

1

乐**

0

?

?

?

?

随访总结

本月未随访到人数较少，典型病例较多，继续保持。

分析：本月大家随访较积极,并学习及分析三例随访病例（乳腺浸润性导管癌、左侧颈部皮下转移性鳞状细胞癌及主动脉夹层DeBakey-I型）。吴**、严**、余**、乐**应做体检病人较多，或上班次数较少，或未做的典型疑难病例，故无随访病例。

疑难病例讨论：

一、现病史：

患者半年前发现甲状腺结节、肺部结节，今来我院就诊。

二、临床初步诊断：

1.甲状腺结节

三、讨论目的：甲状腺癌与甲状腺僵尸结节的鉴别

超声表现：右侧甲状腺中部低回声结节，边界欠清，内部可见钙化，纵横比＞1

讨论意见：

住院医师意见：单纯从本次图像上看，标准该结节至少为4a类

主治医师意见：单纯从图像看是考虑恶性概率大点，但结合病史以及患者之前在本院做的检查，考虑该结节由原先囊性结节邹缩所至，所以可以修正诊断结果，考虑良性结节概率大。

副主任医师意见：单纯从图像看是考虑结节至少为4a类，但结合病史以检查，考虑该结节由原先囊性结节邹缩所至，考虑良性结节概率大。

主持人总结：廖**科室主任发言：如果患者第一次就诊，单纯从图像看是考虑结节至少为4a类，这样的诊断是合理的，如果患者是多次就诊就应结合病史，考虑良性结节概率大。检查应多结合病史、历史病例减少错误诊断。

（随访及反馈）：患者在本院做历史检查，考虑患者为僵尸结节。

科室自查：无异常。

（七）科室业务学习：神经纤维瘤的超声诊断杨**

通过学习神经纤维瘤的超声诊断，了解神经纤维瘤的典型超声特点，扩宽体表包块的诊断思维，提高神经纤维瘤的诊断率。

查对制度：

时??间

2023年7月25日?

地??点

超声医学科办公室

主持人

郭**

参加人员：廖**杨**罗**徐**严**乐**吴**吴**余**谢**郭**周**

查对制度

本月抽查了10例病号检查时医生是否在检查前进行了两项以上信息的核对。

查对制度总结分析

本月抽查的10例病号中，检查医生均有两项以上的信息核对。

整改措施

本月各医生均较好的执行查对制度。

分析：能认真执行查对制度，继续保持。

图文报告质控：自评总结

2023年6月总共抽查报告例数：抽查每位有报告权限的医生各20份报告，共220份

抽查原则：按抽查安排表上的份数，以每位检查医生检查部位的第5份、第10份等5的倍数抽查。

所有报告错误例数及错误率（见下