2025年肿瘤科住院病历书写模板 .pdfVIP

海纳百川，有容乃大；壁立千仞，无欲则刚。——林则徐

肿瘤科住院病历模板

1、原发性支气管肺癌

主诉：反复咳嗽、咯痰伴胸痛X月

现病史：X月前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咯痰、为阵

发性串咳、少许泡沫痰，痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸

困难，厌油、纳差明显，不伴有盗汗、咯脓痰，无吞咽呛咳、

声音嘶哑。

查体：消瘦，右侧呼吸动度及语颤减弱，叩浊，右侧呼吸

音减弱，可闻及干湿鸣音，心律整齐，腹软，双下肢不肿

诊断:原发性支气管肺癌

2、食道癌

主诉：进行性吞咽困难X月

现病史：X月前无明显诱因出现吞咽不适，随后出现进行性

吞咽困难，初为固体食物，后进食半流质、流质饮食时亦可

出现，伴有咽下时疼痛，恶心呕吐不适。无声音嘶哑及呛咳、

咯血。

查体：消瘦、贫血貌，声音嘶哑，双肺呼吸音清，无干湿

鸣，心律整齐，腹软，压痛，移动性浊音阴形。

诊断：食道癌

3、胃癌

主诉：腹痛、纳差X月，呕血X天，

现病史：X月前无明显诱因出现上腹不适，继之出现上腹隐

痛，伴有早饱、腹胀，进食量明显减少，伴恶心呕吐，无吞

咽呛咳，入院前X天出现呕血，伴有黑便。

查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未

君子忧道不忧贫。——孔丘

见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部剑突下压痛，扪及质硬肿

块，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。

诊断：胃癌

4、大肠癌

主诉：大便习惯性改变X月

现病史：X月前，患者无明显诱因出现大便次数增多，性状

改变，腹泻与便秘交替，伴有粘液血便，无规律，伴有明显

腹痛，扪及腹部包块。伴有进行性消瘦，低热、全身乏力不

适。查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹

软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，腹部扪及约xcmXcm大小

包块，质硬，活动度差，压痛明显，肝脾无肿大，肝肾区无

叩痛，移浊阴性。

诊断：大肠癌

5、原发性肝癌

主诉：腹痛、腹胀伴纳差X月

现病史：入院前X月，患者出现腹痛，右上腹为主，持续性

隐痛、向右肩放射，腹胀明显，伴有食欲减退、恶心、呕吐，

进行性乏力，消瘦，无畏寒发热，无胸闷胸痛，无少尿。

查体：巩膜黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉无怒张，

双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，腹壁浅表静脉无曲张，

右肋缘下10cm扪及XcmXcm大小包块，质地坚硬、表面呈结

节样，压痛，脾脏肿大，移动性浊音阳性，双下肢不肿。

诊断：原发性肝癌

6、胰腺癌

主诉：腹痛伴全身皮肤发黄X月

现病史：入院前X月出现腹痛，中上腹持续性隐痛不适，向

操千曲尔后晓声，观千剑尔后识器。——刘勰

腰背部放射痛，仰卧及脊柱伸展时加重，弯腰时可缓解，出

现全身皮肤黏膜黄染，食欲减退、腹胀明显。

查体：消瘦，浅表淋巴结未扪及肿大，上腹叩痛明显，上腹

压痛，无反跳痛及肌紧张，胆囊肿大，无明显压痛，移动性

浊音阴性。

诊断：胰腺癌

7、淋巴瘤：

主诉：发热、盗汗,发现颈部包块X月

现病史:入院前X月，患者出现发现、盗汗，伴有全身皮肤

瘙痒、乏力不适，无意中扪及颈部肿大无痛性包块，约黄豆

大小，进行性长大，伴有消瘦、纳差，咳嗽、咯痰。

查体：消瘦、贫血貌，右侧锁骨上扪及xcmXxcm