如何书写护理文书课件.ppt

111如何书写护理文书

护理文书的概念

护理文书的作用信息沟通作用护理文书是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据。它向各级医护人员传达了患者病情的动态变化信息，是医生与护士、护士与护士、护士与患者信息沟通的依据。

质量控制依据为制定护理方案提供了连续性的依据，并能准确记录所实施的护理措施，可作为评价有关护理质量和缺陷的依据。它既是考核各级护理人员的标准之一，也是衡量医院护理质量上下的标准之一。护理文书的作用

护理文书的作用效果评价依据完整的护理记录是患者入院后经过医护人员治疗、护理、病情转归的全过程，是评价医疗、护理效果的重要依据。

护理文书的作用科研教学依据完整的护理记录是总结护理经验，指导护理教学的最好教材，为护理科研留取了主观和客观资料。

护理文书的作用法律依据护理文书是对护理行为的动态、客观的文字记录，是提供举证责任倒置的依据之一。

护理文书的作用

根据卫生部下发的?病历书写根本标准〔试行〕?的要求，进一步标准护理行为，完善护理记录，提高护理质量，护理文书书写的根本要求如下：护理文书书写的根本原那么

护理文书书写的根本原那么

护理文书书写的根本原那么四、书写过程中发现错误，应当用双线画在错字上后继续书写。一页不得多于三处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。五、实习、进修护士书写的护理记录，应由带教老师审核后，在书写者的前方划一斜线后签名。不得以盖章代替签名。民族护士可以不签父姓，汉语译名应固定，常用名与身份证相同。同名必须加以区别。

六、记录内容不应超越护士职责范围，中间应该衔接紧密，不留空格、空行。七、应使用蓝黑墨水书写，不得遗失、涂改、伪造，并随病历保存。八、护理程序应始终贯穿于护理记录中。九、抢救危重患者，没能及时记录的护理文书，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。护理文书书写的根本原那么

护理文书的种类

关于体温单

关于体温单体温单眉栏局部书写转科、转床表示法：科别、床号靠左写，以便转科、转床之用，转科、转床用“→〞表示。如遇屡次转科、转床，可在前次转科、转床记录上面书写。例如：25→3214→25

关于体温单

日期3-院天数1234567产后日数术后天数012340/2第1页日期3-11121314151617住院天数891011121314产后日数术后天数1/22/23/24/20/30/41/42/4第2页

日期3-18192021222324住院天数15161718192021产后日数术后天数3/44/45/46/47/48/49/4第3页日期3-25262728293031住院天数22232425262728产后日数术后天数10/411/412/413/414/40/5第4页

关于体温单40℃至42℃之间栏书写

关于体温单住院病人体温〔腋温〕测量次数体温在37.5℃以下时，每日测量一次；体温在37.5℃以上〔含37.5℃〕，每日测量四次；体温超过38.5℃〔含38.5℃〕，每日测量六次。体温降至正常，三天后改为每日一次。体温绘制

关于体温单体温绘制

关于体温单体温绘制

关于体温单体温不升表示法：体温低于35℃时，在紧靠35℃横线下，用蓝黑笔纵向填写“不升〞字样，一字一格。病人离院时体温单记录：病人在离院期间，体温单上不记录“体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数〞等，返回医院后的体温、脉搏不与离院前的体温、脉搏相连。体温绘制

关于体温单使用心脏起搏器的表示法：心率以“H〞表示，均用图章或红油笔绘于体温单上，相邻的脉搏或心率符号用红线相连。短绌脉的表示法：心率用红“O〞表示，两次心率之间用红线相连，在心率与脉搏之间用红直线相连。脉搏绘制

关于体温单使用人工呼吸机(器)者呼吸表示法：不需记录。大小便失禁、人工肛门表示法：均以“*〞表示。呼吸栏以下书写

关于体温单灌肠表示法:用“E〞表示，如：0/E表示灌肠后无排便，1/E表示灌肠后排便一次,1.1/E表示灌肠前排便一次，灌肠后排便一次。3/2E表示灌肠二次，排便三次，1.3/2E表示灌肠前排便一次，经两次灌肠后排便三次。呼吸栏以下书写

关于体温单导尿表示法：导尿后小便用“C〞表示，如保存导尿，用分数表示，“C〞做分母，尿量做分子。如:24小时内尿量共1500毫升，那么表示为“1500/C〞。危重病人或不能下地活动者体重表示法：危重病人或不能下地活