1月跌倒坠床不良事件分析讨论记录.docVIP

2023年1月护理不良事件讨论及安全知识学习

一、签名表

时间：2023-01-31

地点：创伤关节骨科健教室

内容：1、讨论跌倒/坠床不良事件

2、学习跌倒/坠床相关知识

主持人：郑**

参加人员签名：

姓名

签名

备注

姓名

签名

备注

二、讨论本月跌倒/坠床不良事件

三、事件经过：患者,女，79岁，因摔伤致右髋部疼痛伴活动受限2小时，于2023年01月16日18:12平车入院，诊断：1.右股骨粗隆间骨折2.陈旧性脑梗死，患者于2023-01-20在腰硬联合麻醉下行股骨骨折闭合复位髓内针内固定术，自理能力：30分、疼痛评分：6分、Morse跌倒风险评估：60分，21:00左右与家属争执后，情绪激动，自行下左侧护栏，由左侧床边滑下，左臀部着地，护士立即赶至床旁，测T：37.5℃，P:100次/分，R：20次/分，BP：166/70mmhg，立即通知医生，患者诉感右髋部疼痛不适，遵医嘱行X线检查，经检查后X线显示：未见明显内固定周围骨折，安抚患者及家属情绪，再次宣教跌倒坠床的预防措施，家属24小时陪护，床栏加护。此事件为定性为Ⅲ级事件。

四、发言讨论

彭**：夜班护理人员少，针对跌倒/坠床高风险因素患者，安全意识薄弱，未及时采取相关的护理措施。

陈**：护士未评估患者疼痛评分，未超前干预疼痛，患者疼痛难忍时躁动不安，应及时与医生沟通，根据病情预防性使用止痛药。

王**：患者情绪不稳定，缺乏疾病康复的信心，护理人员及时给予心理疏导，帮助建立疾病康复信心，家属24小时轮流照顾。

王**：护士宣教不到位，未告知跌倒/坠床相关注意事项，加强入院宣教，告知疾病相关知识及注意事项。

杨**：护士巡视不到位，加强巡视病房，对跌倒/坠床高危患者多加注意、重点交接。

五、护士长总结：

根据此事件大家的讨论分析，我们在日常护理工作中应采取相关预防措施，加强医护沟通及时了解患者疼痛情况，对跌倒/坠床高风险患者做好患者及家属的宣教。护士加强巡视，根据患者病情、自身身体情况、告知家属陪护到位，24小时陪护。遇到特殊患者，要采取预见性措施，避免跌倒/坠床事件发生，根据这次事件我们一起学习跌倒/坠床预防措施：

告知病人及家属预防跌倒、坠床的注意事项

指导病人正确使用病房设施及卫生间扶手

有“防跌倒”、“防坠床”警示标识

学会呼叫铃的正确使用，当您需要帮助时，请及时按呼叫铃。

绝对卧床患者，床上（边）大小便、协助病人上、下或如厕

下床时请慢慢起身或寻求他人帮助，请把床栏放下，遵守“三

步曲”，即床上坐起30秒，双下肢着地床边坐30秒，站立30秒再行走。

湿性拖地后避免不必要的走动，穿合适的裤子和防滑鞋，以免绊倒或滑倒。

如您在行走时出现头晕，双眼发黑，下肢无力，步态不稳和不能移动时，立即原地坐下或靠墙，并呼叫他人帮助。

跌倒的危险程度:

零风险0~24分;低度风险25~45分;高度风险45分。

评估时机:入院时、转入时、术后、病情变化时评估:评分45分每周评估1次。

Morse跌倒风险评估表从哪些危险因素评估

①近3个月有无跌倒②多于一个疾病诊断③使用行走辅助工具

④静脉输液⑤步态⑥精神状态